di Paolo Del Bufalo e Sara Todaro*. Bilancio della XVI legislatura agli sgoccioli: poche leggi ordinarie e tanti decreti legge. Quasi tutti legati all’emergenza economica che ha congelato l’attività delle commissioni di Camera e Senato, costrette a veri tour de force per le fiducie alle manovre che hanno impegnato Governo e Parlamento. Così Ddl e Pdl su cui per anni i parlamentari hanno dibattuto sono rimasti appesi al calendario delle urgenze. II tornado dei 104 decreti legge (22 con ricadute in campo sanitario su 35 leggi che hanno interessato l’attività del Ssn) con quattro manovre e una serie di provvedimenti per mettere al sicuro i conti d’Italia, hanno chiuso nei cassetti parlamentari decine di provvedimenti con l’unico torto di non avere ricadute in campo economico e che ora restano in eredità del prossimo Parlamento.
Tra le incompiute la legge sul randagismo, rifinita fino all’ultimo con pieno accordo di tutti e caduta per problemi di copertura in commissione Bilancio
La grande gelata del governo tecnico – esploso da un’emergenza di una gravità con cui da tempo il Paese non si trovava costretto a fare i conti – è arrivata a fine 2011. Se anche non si fosse vissuti qui negli ultimi 24 mesi basterebbe, per accorgersene, la consultazione delle agende delle due commissioni di Camera e Senato. Alla Affari sociali come alla Igiene e Sanità Ddl e Pdl che hanno impegnato per anni i parlamentati sono rimasti appesi al calendario delle urgenze. II tornado dei 104 decreti legge (22 con ricadute in campo sanitario) e il turbinio delle manovre – 15 in tutto di cui 10 per decreto legge – si è espresso sconvolgendo anche l’abituale alternanza delle “stagioni” normative. La tecnica, in realtà, il Governo “tecnico” l’ha ereditata da Tremonti: ad agosto si fanno i tagli; in autunno si rifiniscono; a dicembre si ricomincia. Così, tra una cosa e l’altra, in quasi mille sedute operative le due di merito Commissioni hanno messo mano ad appena una cinquantina di proposte e disegni di legge fatti in casa. A tener banco – dall’inizio alla fine della XVI legislatura giunta ormai al capolinea – sono stati semmai i confronti più o meno ravvicinati tra Governo e Regioni che hanno di fatto tirato i delicati fili della gestione del servizio sanitario, a partire dal Patto per la Salute. E al Parlamento – tra una fiducia e l’altra – è toccato alla fine soprattutto il molo di serbatoio: riordino farmaceutico, responsabilità medica, governo clinico – temi caldissimi dei provvedimenti sanitari marca Monti-Balduzzi – sono stati in gran parte espiantati da provvedimenti in itinere che aspiravano al molo di riforme. Aspirazioni destinate a rimanere nei cassetti: un lascito alla stagione (e alla generazione) parlamentare che verrà. «Non abbiamo affrontato temi cruciali come la sostenibilità del Ssn; il tutto a tutti; il ticket parametrato sul reddito che saranno argomenti cruciali per il prossimo Governo» commenta il presidente della Affari sociali, Giuseppe Palumbo. Tra le soddisfazioni (poche) all’arco del parlamentare del Pdl il via libera alla legge sulle cure palliative («ma era parte di un trittico con il testamento biologico arenatosi al Senato e con le unità per i cerebrolesi rimaste in stand by», dice) e l’epidurale in sala parto recepita (pare) nei Lea («era un aspetto affrontato nella legge sul patto su cui stavamo lavorando in commissione»). Assai di più le totali incompiute: la riforma della psichiatria (anzi un tentativo di “controriforma’ capace di infuocare gli animi in commissione e fuori quasi quanto i temi del living will, ndr.); la legge sul randagismo, rifinita fino all’ultimo con pieno accordo di tutti e caduta per problemi di copertura in commissione Bilancio; i provvedimenti sulla non autosufficienza, grande tema orfano” dentro e fuori dalle aule parlamentari.
Stessi accenti dal presidente della Igiene e Sanità, il senatore del Pdl Antonio Tomassini: «È stata una legislatura all’inizio convulsa e da ultimo totalmente precaria, ma in commissione abbiamo lavorato in un clima di assoluta unità» – commenta. – «II vero avversario della Sanità in questo Governo è stato il ministro dell’Economia». All’attivo del bilancio tracciato dal presidente della XII del Senato le cure palliative, la farmacia dei servizi, i trapianti d’organo tra viventi. Rimaste invece sul tappeto la responsabilità sanitaria, il Governo clinico, il riordino delle professioni. Argomenti solo in parte recuperati nelle pieghe del decreto Balduzzi che Tomassini difende con convinzione: «Lo hanno definito una legge manifesto – dice – ma ha avuto il merito di mettere nero su bianco i primi punti fermi su questioni su cui dibattevamo da anni. Sarà la pietra angolare da cui ripartire». Una legislatura caratterizzata dalle emergenze, quindi. Che ha portato per la Sanità un taglio dopo l’altro fino a raggiungere gli oltre 30 miliardi dichiarati dalle Regioni e dalla Cotte dei conti. Tagli approvati a colpi di fiducia dal Parlamento, non senza critiche a una stagione che oltre a mettere a rischio la gestione del sistema ha penalizzato l’attività ordinaria di finale della legislatura è il Ddl omnibus, riscritto rispetto al testo precedente da parlamentari e ministro e al quale in extremis si è tentato di assegnare la sede legislativa al Senato per completare il disegno tracciato dal decreto Balduzzi. Ma tutto è rimasto congelato dalla sessione di bilancio e dalla fiducia sul decreto sviluppo. Come eredità per il prossimo Governo e per il Parlamento che verrà.
ORDINI E ALBI DELLE PROFESSIONI SANITARIE
Presentato alla fine del 2008, il Ddl sull’«istituzione degli ordini e albi delle professioni sanitarie infermieristiche, ostetrica, riabilitative, tecnico-sanitarie e della prevenzione» è riuscito ad approdare all’esame dell’assemblea di palazzo Madama a settembre 2011, ma lì si è impantanato lasciando anche in questo caso (oltre all’omnibus) la bocca amara agli oltre 550mila operatori delle professioni sanitarie. Il Ddl (primo firmatario Rossana Boldi – Lnp – e altri a cui è stato collegato l’analogo Ddl del senatore Caforio e altri) prevedeva cinque Ordini: infermieri, ostetriche, tecnici di radiologia medica, professioni sanitarie della riabilitazione, professioni tecnico-sanitarie e della prevenzione. Il testo nel suo lungo iter aveva già incassato il parere favorevole delle altre commissioni di merito e a fine 2011 sembrava destinato a essere approvato a breve scadenza. Tra le previsioni, oltre a quelle per la gestione in analogia con gli altri attuali ordini professionali, la possibilità di iscrizione per operatori extra Ue il cui titolo sia riconosciuto dalla Salute e l’obbligatorietà dell’iscrizione per l’esercizio delle relative professioni sanitarie, norma questa sbandierata dalle professioni come strumento di controllo e contrasto all’abusivismo.
RIFORMA DEGLI ORDINI E DDL OMNIBUS
Non solo niente sede legislativa coli me annunciato, ma torna nei cassetti parlamentari il Ddl, predisposto la prima volta dall’ex ministro Fazio e riproposto come completamento della legge 189/2012 dal ministro Balduzzi. Nuova disciplina delle sperimentazioni, approfondimenti sulla responsabilità medica, «atto medico» e piante organiche delle farmacie dovranno aspettare, ma sicuramente la novità più attesa che lascia delusi quasi 700mila professionisti di cui oltre 300mila dipendenti del Ssn è la riforma dell’Ordine dei medici e la creazione di quelli delle professioni. Per i medici le principali novità erano legate a un nuovo assetto delle commissioni disciplinari, con più poteri sanzionatori, l’obbligo di iscrizione all’Ordine per i medici dipendenti, il cambio di rotta sui meccanismi elettorali e poi allungamento della durata in carica di ogni esecutivo e quote associative differenziate.
Per le professioni salta ancora la creazione degli Ordini che sarebbero stati tre: degli infermieri, delle ostetriche e quello dei tecnici sanitari di radiologia medica che avrebbe cambiato nome aggiungendo «e delle professioni tecnico-sanitarie», in cui sarebbero confluite come albi tutte le altre professioni (assistenti sociali compresi).
EMERGENZA RANDAGISMO
Il randagismo (con la modifica alla legge n. 281/1991 in materia di animali di affezione e prevenzione del randagismo, appunto) è un argomento su cui fin dal 2008-2009 sono stati presentati sei Ddl (C. 1172, C. 1319, C. 1370, C. 2359, C. 2405, C. 2659), che erano stati accorpati in un testo unificato, su cui però si è arenata la discussione. Il testo raccoglie le varie disposizioni contenute nelle ordinanze già emanate sul tema. Nei diversi articoli vengono ribaditi e allargati alcuni punti come l’obbligo di iscrizione all’anagrafe (introducendo lo stesso meccanismo per i gatti), il soccorso obbligatorio in caso di incidente, la prevenzione degli episodi di aggressività e la responsabilità civile e penale dei proprietari, le disposizioni sulle caratteristiche delle strutture sanitarie di accoglienza, il coinvolgimento delle associazioni animaliste. Vi sono poi indicazioni rispetto all’utilizzo di animali d’affezione in fiere, mostre e manifestazioni (nulla osta obbligatorio rilasciato dal servizio veterinario ufficiale, età non inferiore a sei mesi) e inserito il divieto di impiegare tali animali come richiamo per il pubblico in esercizi commerciali, mostre e circhi, nonché spettacoli ambulanti e accattonaggio. Ulteriori restrizioni sono indicate per il trasporto che deve rispettare esigenze fisiologiche ed etologiche stabilite e per la sepoltura.
RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE
Nuove norme in materia di responsabilità professionale del personale sanitario» è stato uno dei Ddl più attesi della legislatura (soprattutto dai medici). Ma la discussione, avviata ad aprile 2008, si è fermata in commissione Igiene e Sanità al Senato a luglio 2009. Alcune parti del Ddl sono state inserite in altri provvedimenti (decretone Balduzzi, stabilità 2013), ma mancano all’appello previsioni come quella di far ricadere tutte le responsabilità per danni alla persona sulle strutture sanitarie secondo il principio che l’attività del sanitario è solo parte di una prestazione più complessa alla cui realizzazione concorre tutto l’assetto organizzativo per l’erogazione di servizi sanitari. Il Ddl prevede anche un’assicurazione obbligatoria con massimali e premi fissati a livello centrale per tutte le strutture pubbliche e private per evitare che in alcune strutture private con parziale convenzionamento dei letti, i medici siano tutelati se operano nella parte convenzionata e non se assistono pazienti solventi. Previsione anche di favorire, senza renderlo obbligatorio, il ricorso all’arbitrato per accorciare i tempi di numerose vertenze.
BIOTESTAMENTO
Presentato il 29 aprile 2008, il Ddl sul cosiddetto «biotestamento» – Disposizioni in materia di alleanza terapeutica, di consenso informato e di dichiarazioni anticipate di trattamento – riesce a ottenere l’approvazione in testo unificato il 26 marzo 2009 per poi essere approvato con modificazioni dalla Camera il 12 luglio 2011. II provvedimento, accompagnato da roventi polemiche, era stato la risposta del Parlamento al caso di Eluana Englaro. Dopo un lungo periodo di stallo, il 19 settembre 2012, la commissione Igiene e Sanità del Senato decide di riprendere l’esame del Ddl (tirato fuori dal cilindro da Pdl e Lega), scatenando l’ira di Pd e Radicali, che parlano di mossa elettorale. Tra le modifiche introdotte dalla Camera, l’obbligo per il medico «di informare il paziente sui trattamenti sanitari più appropriati (…) e sul divieto di qualunque forma di eutanasia». In casi di fine vita, il medico deve astenersi da trattamenti straordinari. Le dichiarazioni anticipate di trattamento, valide cinque anni, sono qualificate come «orientamenti e informazioni utili per il medico». Orientamenti che però non possono riferirsi ad alimenta-zione e idratazione, che «devono essere mantenute fino al termine della vita, a eccezione del caso in cui le medesime risultino non più efficaci nel fornire al paziente in fase terminale i fattori nutrizionali necessari alle funzioni fisiologiche essenziali del corpo».
RIFORMA DELLA PSICHIATRIA
II Ddl sulle «Disposizioni in materia di tutela della salute mentale e per la difesa dei diritti dei cittadini con disturbi mentali» viene presentato l’8 maggio 2008. L’8 ottobre è assegnato alla 12′ Commissione permanente (Affari sociali) in sede referente. Il relatore alla Commissione è l’onorevole Carlo Ciccioli (PdL). Il dibattito sul testo è iniziato a febbraio 2011. Da allora se ne è discusso per oltre 30 sedute, senza venirne a capo. Di fatto il provvedimento è stato bloccato a causa di alcuni articoli fortemente contestati che rischiano di reintrodurre pratiche «manicomiali». Il provvedimento si propone di superare la legge Basaglia (qualcuno ne parla come di una controriforma) e riorganizzare il sistema nazionale per la salute mentale. Tra i punti più controversi, l’articolo 5, sul trattamento sanitario obbligatorio, che può essere effettuato nei confronti di pazienti che presentano gravi alterazioni psichiche e comportamentali; di pazienti che necessitano di trattamenti urgenti e indifferibili, che i pazienti stessi non accettano; quando sono stati espletati tutte le azioni e tutti i tentativi per il consenso al trattamento e sono risultati inefficaci eventuali accertamenti sanitari volontari e trattamenti sanitari obbligatori d’urgenza.
ASSISTENZA DISABILI SENZA SUPPORTO FAMILIARE
Presentato nel dicembre 2008, assegnato nel 2009, in discussione nel 2010, all’ordine del giorno fino al luglio scorso, il progetto presentato dall’ex ministro della Salute, Livia Turco, recante «Disposizioni in materia di assistenza in favore delle persone affette da disabilità grave prive del sostegno familiare» fa testo sul disagio con cui anche i protagonisti dell’attività parlamentare hanno ereditato non solo il sottodimensionamento del Fondo generale per la non autosufficienza, ma anche la problematica ancora più angosciante delle disabilità senza famiglia. Il progetto puntava alla creazione di un Fondo ad hoc presso il ministero del Lavoro e delle politiche sociali, assegnando a quest’ultimo il compito di ripartire le risorse disponibili puntando sulla realizzazione di quattro priorità: i progetti di deistituzionalizzazione; il finanziamento di protocolli familiari personalizzati di presa in carico; finanziamento di strutture residenziali innovative (famiglie-comunità e casefamiglia) in cui inserire progressivamente le persone affette da disabilità grave; l’incentivazione dell’accesso a specifiche polizze che garantiscano risposte adeguate al “dopo di noi”. Discusso con analoghi progetti di legge proposti da rappresentanti del Pdl e della Lega il provvedimento entra di diritto nella dote della futura legislatura.
DIRITTI DELLA PARTORIENTE
E’stata presentata l’8 maggio 2008 ma non vedrà la luce in questa legislatura la proposta di legge sulle norme per l’assistenza alla nascita e la tutela della salute del neonato (C 918). II testo è stato assegnato in Commissione Affari sociali di Montecitorio nell’ottobre del 2008 e là si è incagliata una prima volta. L’esame è ripreso il 22 settembre 2010 sempre nella XII Commissione ed è proseguito con cinque sedute, l’ultima il 4 aprile scorso. Poi il nulla.
La proposta punta all’elaborazione di un testo legislativo unitario per riordinare la materia di assistenza al neonato. Tra le previsioni anche l’articolazione dell’assistenza ospedaliera ai nuovi nati su tre livelli di cura: «Un primo livello per neonati sani, con una disponibilità di 15 posti letto per mille nati vivi; un secondo livello, con una disponibilità di 4,5 posti letto per mille nati vivi, oltre alle culle destinate ai neonati sani; un terzo livello, definite cure intensive, con una disponibilità di un posto letto per 750 nati vivi, e cure subintensive con una disponibilità di due posti letto per ogni posto letto di terapia intensiva neonatale, oltre alla disponibilità di posti letto supplementari per i neonati bisognosi di chirurgia neonatale rapportati all’utenza».
RIORDINO SERVIZIO FARMACEUTICO
Ruolo delle farmacie e riordino del sistema farmaceutico sono stati protagonisti ante litteram del cantiere parlamentare della Legislatura Sulla materia, tra Camera e Senato, si sono esercitati più o meno tutti i partiti. Antesignano dell’operazione destinata a dare un nuovo assetto al servizio di distribuzione dei medicinali il progetto targato Pdl presentato in coppia dal capogruppo Maurizio Gasparri e dal presidente della XII commissione, Antonio Tomassini (S 863) presentata al Senato il primo luglio 1988 e adottato come testo base nell’ottobre del 2010 quando nel frattempo le proposte discusse congiuntamente in commissione Igiene e Sanità erano diventate ben nove. II progetto per lo snellimento delle procedure per l’apertura dei presidi, l’espletamento rapido dei concorsi, la regolamentazione delle parafarmacie, la revisione della pianta organica, le concessioni regionali, la prelazione dei Comuni, orari turni e ferie e cosi via è rimasto all’ordine del giorno della Igiene e Sanità fino al settembre 2011. Un percorso lungo tre anni, giunto agli onori delle proposte emendative e poi definitivamente arenato quando le liberalizzazioni hanno finito per fare spettacolo della nuova stagione di liberalizzazioni inaugurata dal Governo Monti. Operazione che però non sembra aver soddisfatto il premier uscente, congedatosi poco tempo fa dalla categoria con una accusa di lobbismo che non è andata giù ai presidi.
FONDO PER LA NON AUTOSUFFICIENZA
Diciotto proposte di legge per affrontare la piaga non autosufficienza, cinque del Senato e 13 della Camera. Tutte rimaste lettera morta: sono 17 quelle assegnate senza che si cominciasse a esaminarle, mentre di una, mai assegnata, non è stato avviato l’iter. Trasversale, per quanto sterile, l’interesse dei partiti: sei testi sono stati presentati da parlamentari del Pd; sette da deputati e senatori del Pdl; due arrivavano dalla Lega Nord Padania; due dall’Udc e uno dal Gruppo misto, Mpa. I titoli dei testi rispecchiano la varietà di proposte avanzate negli anni per recuperare risorse a favore del ripristino del Fondo per la non autosufficienza, cancellato dalla manovra di bilancio del 2011. Tra queste, l’istituzione di un Fondo di solidarietà dei giochi e delle scommesse e la destinazione di una quota del monte premi del Superenalotto (C. 4036) o, analoga, la destinazione di una quota del monte premi del Superenalotto a iniziative in favore dei disabili e dei malati cronici e alla ricerca (C. 2677), entrambe a firma Di Virgilio.
In pista, tra gli altri obiettivi non centrati, quello più ambizioso e in cui anche il Governo ha fallito (il capitolo non autosufficienza è stato stralciato dalla prima bozza del decreto Balduzzi): la definizione di un piano di interventi integrati a favore della disabilità e a sostegno della domiciliarità.
TUTELA DANNI DA TABACCO
Non ce la fa a vedere la luce il parere di sussidiarietà alla Proposta di direttiva del Parlamento europeo e del Consiglio sul ravvicinamento delle disposizioni legislative, regolamentari e amministrative degli Stati membri relative alla lavorazione, alla presentazione e alla vendita dei prodotti del tabacco e dei prodotti correlati (Protocollo n. 2 del Trattato di Lisbona n. Com (2012) 788). II testo della norma quadro era stato presentato dalla Commissione europea il 7 gennaio scorso e assegnato a quattro commissioni del Senato per il parere. Ma non arriverà a completare l’iter necessario.
La revisione voluta dalla Commissione europea punta a introdurre una nuova regolamentazione sugli ingredienti e le emissioni autorizzate, a creare condizioni per un uso informato da parte dei cittadini della Ue, a introdurre un sistema di tracciabilità lungo la filiera della fornitura (a eccezione del livello della vendita). Ma anche a regolamentare come medicinali i nuovi prodotti contenenti nicotina (2 mg oppure concentrazione plasmatica oltre i 4 mg/ml) come le sigarette elettroniche e gli altri dispositivi.
UNITÀ PAZIENTI CEREBROLESI
La Pdl “Istituzione di speciali unità di accoglienza permanente per l’assistenza dei pazienti cerebrolesi cronici” (C 412, Di Virgilio) – abbinata con l’AC 1992 (Binetti e altri) “Disposizioni per rafforzare l’assistenza dei pazienti in stato vegetativo o di minima coscienza cronici” (1992) — rientrava nella “triade” a sostegno delle gravi disabilità, insieme a biotestamento e alle cure palliative. L’unica, quest’ultima, andata in porto.
La C 412, dell’aprile 2008, si è arenata in Comitato ristretto. 19 articoli mirano a: istituire le Suap, speciali unità di accoglienza permanente al fine di gestire le fasi croniche delle patologie dei pazienti cerebrolesi per esiti di coma traumatico, vascolare o anossico, affetti da uno stato cerebrale di bassa responsività, ovvero di coma vegetativo, in cui sia sopraggiunta l’immodificabilità o una modificabilità molto limitata del quadro neurologico e della coscienza. Le Suap sono inserite in una rete regionale integrata con i reparti e con il territorio; separate e distinte dalle aree di degenza ordinaria e inserite nelle Rsa come unità distinte. Nelle Suap (tra i IO e i 20 pl di cui il IO% per assistiti a domicilio) arrivano pazienti dei reparti di riabilitazione estensiva per post acuti o da strutture riabilitative per gravi cerebro-lesioni. II provvedimento prescrive la valutazione multidimensionale, l’istituzione di un Registro nazionale presso I’Iss. Oneri: 300 milioni.
*Paolo Del Bufalo e Sara Todaro – Il Sole 24 Ore Sanità – 22 gennaio 2013