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Il Piano nazionale della prevenzione e i tanti interrogativi irrisolti. A partire dal finanziamento: lo 0.18 dell’intero fondo sanitario

Spendere 200 milioni per un Piano sganciato da una strategia di sostenibilità politica lascia il tempo che trova. Il vero significato di sostenibilità non è infatti compatibilità ed economicità, come hanno frainteso ad esempio le commissioni di indagine parlamentari, ma è una idea diversa di sviluppo.

Che un “piano nazionale della prevenzione”(PNP) 2014/2018 sia stato approntato dal Ministero e dalle Regioni mi pare non abbia scaldato il cuore di nessuno, a parte di coloro che per motivi di ufficio sono strettamente coinvolti nella materia. Eppure tutti parlano della salute come bene primario, dell’art 32 della Costituzione ecc. La verità è che, a parte i gloriosi anni 70 e 80 dove la salute è stata davvero una questione politico-sociale di prima grandezza, siamo diventati nel tempo tutti curatores, obbligati più che mai dalle difficoltà finanziarie della sanità a difendere la cura come meglio è possibile.

Ma a monte di questa indifferenza vi sono altre ragioni: la marginalità della funzione di prevenzione, la fondamentale inconseguenza dei piani sanitari, il finanziamento scarso, lo stato allarmante in cui si trovano i dipartimenti e, soprattutto, i forti ritardi culturali del “settore prevenzione” che ancora oggi non riesce ad adeguare le metodologie, gli approcci e gli strumenti a quella che è stata definita “la sfida della complessità”. Mentre si parla in Europa di “salute in tutte le politiche”, le metodologie che usiamo restano fondamentalmente quelle sanitarie del nesso di causalità, linearistiche e deterministiche, igienistiche. Siamo oggettivamente e soggettivamente in dietro.

Per tutto questo ed altro sento il bisogno intanto di parlare di questo piano, ringraziando chi l’ha fatto, per quanto io lo consideri molto distante dalla sfida della complessità a cui accennavo prima, quindi di richiamare l’attenzione dei curatores sul problema della salute, rifiutandomi di essere a mia volta solo un “curatores pilomane bilaciofrenico” e infine di rivolgermi a quei pochi eroi che ancora credono nelle strategie per la salute per dare loro un po’ di coraggio e un po’ di voglia di discutere e di rinnovarsi.

La prima perplessità che pone il PNP è il finanziamento. A tutta prima sembra che vi siano 200 mln in più messi sul piatto, in realtà si tratta di una cifra che le Regioni devono destinare alla prevenzione e che rientra nelle dotazioni finanziarie decise dal FSN (art 1 punto 3). Duecento mln sembrano tanti, ma in realtà corrispondono allo 0.18 periodico dell’intero fondo sanitario. Cioè niente un “niente politico” che rischia di sfarinarsi in tanti piccoli niente e alla fine di mandare in fumo l’efficacia effettiva di questo finanziamento. Questo è un passo indietro ricordo che i piani 2005/2009 e 2010/2013 prevedevano un finanziamento di 440 mln, dei quali 240 erano un vincolo d’uso finanziato dal Cipe e gli altri 200 erano risorse regionali.

Ma il problema di quantità dipende anche da una sbagliata e arretrata impostazione politica: se bisogna fare come dice l’Europa, “salute in tutte le politiche”, allora bisognerebbe costituire un “fondo salute” in seno alla programmazione economico-sociale ai suoi vari livelli al quale tutte le politiche di settore contribuiscono a finanziarlo. Non si può dire “salute in tutte le politiche” e ridurre il finanziamento solo al settore sanitario come se il problema fosse solo sanitario, questo è sbagliato non solo perché il finanziamento sanitario sarà per ovvi motivi marginale, ma anche perché la sanità al massimo ti può organizzare un po’ di prevenzione, nulla di più, mentre la salute oggi sappiamo tutti che è ben altro.

La seconda perplessità riguarda l’impianto del PNP cioè la sua logica di fondo e i suoi postulati metodologici. Vi è una differenza fondamentale tra “programma” e “piano”. Il primo si afferma in concreto attraverso condizionali e controfattuali e contro determinanti (teleonomia), il secondo insegue obiettivi dando per scontato che in essi vi siano i mezzi per raggiungerli (teleologia). Il Pnp molto saggiamente parte dall’analisi dei limiti delle precedenti esperienze di piano, ma le “lezioni imparate” a mio avviso sono in gran parte riconducibili all’insufficienza di una epistemologia di piano e alla mancanza di una più moderna epistemologia di programma. Insomma se la salute è complessa, la migliore epistemologia per governare questa complessità è quella della programmazione dei condizionali e dei controfattuali di salute, cioè dei contro determinanti. Con il PNP si insiste a difendere la salute con azioni e macro obiettivi dai suoi nemici, cioè si tenta di tutelare la salute rimuovendo le cause che la compromettono, con il programma la salute si “costruisce” programmando i tanti condizionali che la rendono possibile.

La terza perplessità riguarda proprio la prevenzione, metodologia erroneamente scambiata per strategia. Se la salute è complessità, allora per costruirla e non solo tutelarla è necessario usare tale complessità, cioè organizzare una strategia nella quale vi siano metodologie promozionali, preventive, previsive, predicibili, simulative, programmatorie ecc. Il PNP funziona solo se si conoscono certe cause su cui intervenire, tradendo per altro un’idea di causa molto obsoleta, funziona di meno nelle interazioni tra cause diverse, ancora di meno quando le cause sono indeterminabili, ancora meno quando queste sono molteplici, meno ancora quando è necessario cogliere le interrelazioni tra salute ambiente economia ecc. Quando le variabili da governare sono tante, la prevenzione non basta e ancor di più se essa è concepita con logiche lineari e deterministiche poco aggiornate. Meglio sarebbe parlare di “predicibilità”. Ma nessuno sa cosa sia.

Infine vorrei dire che spendere 200 mln per un PNP sganciato da una strategia politica di sostenibilità lascia il tempo che trova. Il vero significato di sostenibilità, non è compatibilità e economicità, come hanno frainteso ad esempio le commissioni di indagine parlamentari, ma è una idea diversa di sviluppo. Nel nostro caso sostenibilità vuol dire produzione della salute, come capitale perché la salute è una componente fondamentale della ricchezza di un Paese. La salute, al pari di qualsiasi altra materia prima o di qualsiasi altro genere di capitale, partecipa alla formazione della ricchezza. Il modo più efficace per ridurre la spesa sanitaria non è quello di tagliare quote del pil alla sanità a numero di malattie invarianti, ma è accrescere la ricchezza producendo più salute, con ciò riducendo il numero di malattie e quindi l’impegno finanziario necessario per curarle. Sino ad ora, dobbiamo dirlo con sincerità, non siamo riusciti a mettere in campo una strategia pensata veramente sul valore della mutua convenienza tra salute/spesa e meno che mai a tradurre questa mutua interdipendenza in una metodologia programmatoria.

Concludo dicendo: meglio il PNP con tutti i suoi limiti che niente, ma si sappia che con questo genere di piani non si va da nessuna parte e i soldi che spendiamo rischiano di essere sprecati. In questo articolo per ragioni di spazio non ho potuto avanzare proposte e tuttavia credo che chi fa critiche come le mie abbia il dovere della proposta. Rimando quindi al mio libro ‘I mondi possibili della programmazione sanitaria, le logiche del cambiamento’ (2012)e a quello storico ‘la nuova previsione, tecnologia, ambiente salute’(1990). Sarebbe già importante se il Ministero per la Salute, insieme all’Istituto Superiore della Sanità, alle università e al Cnr organizzasse un lavoro di aggiornamento dei presupposti concettuali che sono alla base dei nostri maldestri piani per la prevenzione.

Ivan Cavicchi – Quotidiano sanità – 8 ottobre 2014

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