Il testo delle modifiche predisposte dal ministro Balduzzi e dal Parlamento per risolvere il problema della fine dell’intramoenia allargata al 30 giugno 2012 è forse quanto di meglio ci si potesse aspettare in così poco tempo (il 30 giugno scade la proroga prevista nel milleproroghe). Il ministero, come annunciato, ha cercato di far quadrare un cerchio indeformabile, ma non era lecito pretendere miracoli. È fin troppo facile spostare di qualche mese la data di fine dell’allargata, inserire nella legge locuzioni con aggettivi di forma (“programma sperimentale”, “via residuale”, “temporanea continuazione” ecc.) mentre nella sostanza c’è il sospetto che non cambierà molto la realtà di questi anni.

Le inesattezze. Alle prime righe troviamo una frase, quasi fosse un adempimento dovuto, che vincola l’acquisizione degli spazi “nell’ambito delle risorse disponibili”. Sul tema è meglio essere chiari: se si imposta la soluzione con un approccio contabile rigoroso allora si sta perdendo tempo per l’ennesima volta, perché non c’è azienda sanitaria in Italia che abbia contabilizzate “risorse disponibili”, cioè già presenti in bilancio e storicizzate. Tra l’altro la copertura finanziaria è un falso problema perché il costo di “acquisto, locazione o convenzione” va regolarmente ribaltato sulla costruzione della tariffa, visto che le aziende devono recuperare (o dovrebbero) anche questi costi.

C’è poi il “previo” parere vincolante del Collegio di direzione ed è singolare che venga riproposto: era già previsto nel testo originario della legge 120/2007 ma è stato dichiarato incostituzionale (sentenza della Corte costituzionale n.371 del 5/11/2008). Perplessità anche in tema di tempistica. La ricognizione straordinaria entro il 31 ottobre 2012 non ha un gran senso perché le Regioni sanno benissimo da tempo (o dovrebbero saperlo) quale è la situazione degli spazi disponibili. Così sembra solo una giustificazione formale per l’acquisizione esterna.

Per l’adozione del “programma sperimentale” sono necessari due momenti: un accordo in sede di Conferenza permanente che approvi lo schema tipo e la sottoscrizione di una convenzione tra medico e azienda, il tutto da rendere operativo entro il 30 novembre, perché a tale data cessano le pregresse autorizzazioni.

Addirittura entro il 31 luglio 2012 devono essere determinate le modalità tecniche per la realizzazione della infrastruttura di rete che entro il 31 marzo 2013 dovrà costituire – a regime – la modalità alternativa di effettuazione della libera professione. Tutti i termini sopra riassunti appaiono difficilmente rispettabili e la storia e le esperienze recenti ne sono testimoni.

Le criticità. Passiamo alle criticità sostanziali. Un tariffario con importi minimi e massimi non conferisce affatto trasparenza al sistema e non consente al cittadino di sapere con certezza l’impegno economico cui va incontro nell’effettuare la scelta. Tra l’altro la normativa vigente – sia contrattuale che legislativa – non ha mai previsto un range di tariffe né tantomeno una tariffa massima.

Per non parlare della “fissazione di un tetto massimo” che non si sa chi debba definirlo e in base a quali criteri. Infine la previsione è in controtendenza con i recenti interventi del Governo in tema di liberalizzazione delle tariffe. Né va bene la nuova decurtazione del 5% per fantomatici “interventi di prevenzione” o di “riduzione di liste d’attesa”. Se si ribaltano correttamente i costi diretti e indiretti e si applica la già esistente quota per il fondo di perequazione la tariffa che il cittadino paga è fin troppo poco remunerativa della prestazione del medico. Riguardo al ribaltamento dei costi c’è nel testo una passaggio che desta molta perplessità. Le tariffe devono poter “remunerare i costi sostenuti dalle aziende” compresi “i costi pro-quota per l’ammortamento e la manutenzione delle apparecchiature”. Nessun cenno ai costi “immobiliari”, siano essi di acquisto, di locazione o di ristrutturazione di spazi di proprietà. La formulazione

del 2007 era questa: «Assicurare l’integrale copertura di tutti i costi direttamente e indirettamente correlati alla gestione dell’attività libero-professionale ». Come appare evidente le due stesure sono piuttosto differenti e quella lascia senza risposta la domanda: i costi per “l’acquisto, la locazione, la stipula di convenzione” sono a carico delle aziende o devono essere ribaltati sulla tariffa? Lo scioglimento del dubbio comporta una realistica soluzione e superamento dell’allargata ovvero il suo perpetuarsi.

Gli aspetti positivi. Segnaliamo però anche gli aspetti positivi. Innanzitutto è lodevole che spariscano del tutto dalle varie forme di esercizio le strutture private pur presenti, sebbene in modo tacito, nella legge 120/2007. Inoltre è apprezzabile che i pagamenti siano tutti tracciabili per “qualsiasi importo” e debbano essere fatti direttamente all’azienda.

Infine è giusto – anche se scontato – che negli studi in rete venga prevista l’esclusione della presenza di medici privati o extramoenisti. È necessario fare anche un accenno alle “sanzioni” per i direttori generali inadempienti. Sarebbe stato meglio scriverla così: «Il pieno rispetto degli adempimenti previsti nei punti citati viene certificato da un soggetto esterno all’azienda e costituisce un prerequisito per l’attribuzione della quota di incremento del trattamento economico». Ma come già segnalato sopra per un altro passaggio, tutto il secondo periodo del comma 7 è stato cassato dalla citata sentenza della Corte costituzionale.

In conclusione vorrei tornare alle considerazioni finali dell’articolo pubblicato su Il Sole-24 Ore Sanità n.11/2012 e sulle quattro condizioni necessarie perché un intervento legislativo possa superare la situazione creatasi negli ultimi anni. La prima (modalità di prenotazione) appare sostanzialmente governata, così come la terza (riscossione trasparente), mentre la seconda (controlli sui volumi) è ancora indefinita e resta sempre difficoltosa una reale comparazione volumi istituzionali-volumi libero-professionali. Riguardo all’ultima condizione (l’integrale copertura di tutti i costi), non solo non viene risolta ma sembra addirittura che si sia fatto un passo indietro.

Stefano Simonetti – Il Sole 24 Ore Sanità – 10 giugno 2012