Per la prima volta, la spesa sanitaria ha ridotto, anche se lievemente, la sua incidenza in termini di Pil, scendendo dal 7,3 per cento del 2010 al 7,1. Si sono ridotte di un ulteriore 28 per cento le perdite prodotte dal sistema (e che devono essere in ogni caso coperte dalle amministrazioni regionali). Un risultato frutto, soprattutto, della riduzione dei costi registrata in alcune Regioni in piano di rientro. Nonostante i progressi evidenti nei risultati economici, tuttavia, il settore sanitario continua a presentare fenomeni di inappropriatezza organizzativa e gestionale che ne fanno il ricorrente oggetto di programmi di taglio della spesa. Questo in esterma sintesi il commento del presidente della Corte dei Conti, Luigi Giampaolino fa sul capitolo della spesa sanitaria contenuto nel «Rapporto 2012 sul coordinamento della finanza pubblica» presentato oggi a Montecitorio.
In cui la Corte sottolinea anche che l’emergenza economico finanziaria non può consentire di considerare indenni da possibili interventi correttivi alcuno dei settori della spesa pubblica. «E’ necessario, però, interrogarsi su alcuni aspetti di fondo e rimuovere alcune evidenti distorsioni nella rappresentazione – si legge nel rapporto – che, a volte, viene data del funzionamento del comparto sanitario. E’ indubitabile che quella sperimentata in questi anni dal settore sanitario rappresenti l’esperienza più avanzata e più completa di quello che dovrebbe essere un processo di revisione della spesa. Seppur non senza contraddizioni e criticità (ne sono un esempio i frequenti episodi di corruzione a danno della collettività denunciati nel settore), i progressi compiuti nella definizione di standard nei budget e una sempre più accurata informazione sulla gestione e sulle prestazioni rese dalle strutture di assistenza sono alla base degli interventi operati sugli assetti organizzativi regionali, che hanno consentito i miglioramenti nei risultati economici e il recupero di governance. A questo sono mirate le analisi sviluppate sull’assistenza ospedaliera, sul personale, sull’assistenza extra-ospedaliera, sull’emergenzaurgenza e sull’assistenza territoriale. Analisi importanti perché definiscono le modalità di valutazione delle performance gestionali, che diventano elemento ordinario (e quindi non occasionale) di valutazione del settore».
Secondo il capitolo del rapporto dedicato al Patto per la salute, nella gestione diretta (non market) la spesa per il personale dipendente è diminuita del 2,4 per cento; un valore che deve essere letto tuttavia considerando l’incidenza sull’esercizio 2010 degli oneri per arretrati per circa 530 milioni. Al netto di tali oneri si conferma una riduzione ma di un solo punto percentuale.
Aumentano invece del 3,6 per cento i consumi intermedi: tale dinamica riflette la scelta prevalente tra le regioni di ricorrere alla distribuzione diretta dei farmaci per un controllo complessivo della spesa. Ne deriva un aumento dell’onere per assistenza farmaceutica territoriale, a fronte di un contenimento della spesa ospedaliera e una significativa riduzione delle somme eccedenti il tetto previsto.
Per quanto attiene alla spesa di produttori market, alla flessione complessiva (-1,8 per cento rispetto al 2010) contribuisce, la riduzione della farmaceutica (-8,3 per cento), grazie alle misure di contenimento varate negli anni precedenti e all’aumento della compartecipazione a carico dei cittadini sia nelle regioni in piano di rientro che nelle restanti realtà territoriali, e quella per l’assistenza medico-generica (-4,7 per cento).
Crescono invece le altre prestazioni in media del 2,2 per cento ma soprattutto la specialistica +1,8 per cento e l’ospedaliera convenzionata +3,7 per cento. A tale dinamica, nel complesso contenuta, contribuisce la migliore regolazione delle prestazioni acquistate da operatori privati, soggette a tetti di spesa, e la reintroduzione dei ticket sulle prestazioni specialistiche nella seconda metà del 2011 .
Il buon risultato ottenuto per il 2011 – commenta la Corte – ha portato a rivedere di recente nel DEF le previsioni per il 2012. La spesa prevista, che sconta l’efficacia delle misure di contenimento e i risparmi derivanti dall’attuazione dei Piani di rientro, (e il trascinamento del miglior risultato conseguito), è pari a 114.497 milioni (+2,2 per cento rispetto al precedente esercizio), in riduzione di oltre 2,9 miliardi rispetto alle stime contenute nella Relazione al Parlamento del dicembre scorso.
A livello di analisi di dettaglio, il rapporto sottolinena che all’interno della spesa dei produttori non market, il complesso dei redditi da lavoro dipendente aumenta dello 0,5 per cento in linea con le previsioni di crescita dell’occupazione dipendente pubblica mentre i consumi intermedi sono in crescita del 4,2 per cento, anche per l’impatto dell’aumento dei prezzi conseguenti all’incremento dell’aliquota IVA .
Nella spesa dei produttori non market, che aumenta complessivamente dell’1,9 per cento, l’assistenza farmaceutica è attesa crescere dell’1,6 per cento, in linea con il rispetto del tetto 13,3 per cento stabilito per la farmaceutica territoriale .
Il dato sconta le entrate da pay back (che sono computate in diminuzione della spesa) e l’impatto sui prezzi dei farmaci dell’aumento delle aliquote IVA.
A fronte di un aumento dello 0,5 per cento della medicina di base, le altre prestazioni in convenzione presentano una variazione positiva del 2,4 per cento.
Nella predisposizione della stima per il 2012 sono stati incorporati gli effetti del ticket sulla specialistica, nonché i maggiori costi (pari a 100 milioni per il solo anno in corso) connessi al finanziamento a carico dello Stato delle attività dei Policlinici universitari e degli ospedali non statali .
Per quanto riguarda i deficit il risultato dell’anno (che conferma sostanzialmente l’anticipazione de Il Sole-24 Ore Sanità n. 21/2012 – leggi per gli abbonati) presenta andamenti differenziati per regione. A fronte di incrementi nei costi superiori all’1,5 per cento in sole tre regioni del Nord (Lombardia, Friuli e Provincia di Trento), una flessione superiore al 2 per cento è registrata in tre regioni, tutte in piano di rientro (Campania, Puglia e Calabria). Un andamento che riguarda, seppur con diverse intensità, tutte le regioni in Piano ad eccezione della Sicilia che registra una seppur lieve variazione positiva.
Il risultato è da ricondurre nel complesso – si legge nel rapporto – alla flessione dei costi relativi all’assistenza da strutture accreditate; la riduzione, comune a quasi tutte le regioni (fanno eccezione la Valle d’Aosta, la provincia di Trento, l’Abruzzo e la Sardegna), assume un particolare rilievo in 6 di esse con valori superiori al tre per cento. Sono i costi per assistenza farmaceutica (al netto dei ticket) a fornire il contributo maggiore (in media la flessione rispetto al 2010 è del 9 per cento), con valori in alcune regioni ben superiori alla media (-17,4 per cento in Calabria, -16,8 per cento in Puglia).
Solo in alcune regioni tale andamento si accompagna ad una flessione dei costi per assistenza ospedaliera in convenzione (è il caso della Liguria, del Veneto e del Molise ed in misura minore di Puglia, Calabria e Sardegna) o della riabilitativa (Basilicata, Emilia e Lazio) o della integrativa (Piemonte Liguria Abruzzo Basilicata Calabria e Puglia). Si tratta di andamenti in parte compensato da un consistente aumento dei costi per la specialistica (in media +3,3 per cento) con punte superiori al 10 per cento in Basilicata, Calabria, Abruzzo, e provincia di Bolzano, cui si contrappongono i cali di rilievo di Friuli e Liguria oltre della Valle d’Aosta).
Alla flessione dei costi “in convenzione” si contrappone la variazione in aumento della assistenza diretta (+0,4 per cento) che registra valori superiori al 2 per cento in quattro realtà regionali (Lombardia, Veneto, Friuli e Basilicata) mentre si riduce nelle regioni in piano di rientro (con l’eccezione della Sicilia e del Molise). Oltre agli acquisti di beni, sono soprattutto le spese amministrative, i servizi appaltati e le spese per godimento di beni di terzi a conoscere gli incrementi maggiori, e pressocchè generalizzati. La riduzione dei costi straordinari e del personale non compensa tali incrementi.
Nel 2011 il disavanzo effettivo rispetto alle somme destinate al finanziamento della spesa sanitaria – si legge nel rapporto – è stato pari a circa 2,6 miliardi contro i 3,6 del 2010. E’ questo il risultato che si ottiene escludendo dai ricavi le somme connesse all’individuazione, in via preventiva, nel bilancio delle regioni a statuto speciale e a statuto ordinario, delle risorse da destinare a copertura della maggiore spesa rispetto al livello di finanziamento garantito dallo Stato. Si tratta nel complesso di circa 1.218 milioni (1.328 milioni nel 2010), attivati da sette regioni (Piemonte, Veneto, Emilia Romagna, Toscana, Valle d’Aosta Friuli Sardegna) e dalle due province autonome. Al netto di tali ulteriori coperture, solo la Lombardia, il Veneto, l’Umbria, le Marche e l’Abruzzo presentano risultati positivi (Lombardia ed Umbria presentavano un risultato positivo già nel 2010).
Per valutare, poi, il rilievo della correzione richiesta a copertura, al disavanzo così rettificato sono da aggiungere le perdite non coperte relative ad esercizi precedenti e riportate e i rischi valutati dal Tavolo di monitoraggio. L’ammontare della correzione richiesta sale a poco meno di 2,7 miliardi, rispetto ai 3,6 del 2010. Anche con il monitoraggio si evidenzia una riduzione delle perdite di circa il 25 per cento rispetto all’esercizio 2010.
Alcuni andamenti ulteriori vanno sottolineati:
– il risultato complessivo delle regioni non in piano di rientro peggiora nell’anno del 2,5 per cento. Sono le regioni in piano a presentare il miglioramento più consistente, con una riduzione complessiva delle perdite di oltre il 38 per cento; la quota sul totale riferibile a regioni in piano passa dal 69 per cento del 2010 al 58,4 per cento del 2011;
– tornano a crescere le perdite nelle regioni da poco uscite da piani di rientro: a Liguria e Sardegna sono riconducibili perdite per circa 417 milioni, il 15,2 per cento del totale (contro il 10 per cento del 2010).
Alla copertura del disavanzo, oltre alle risorse già programmate in bilancio per il 2011, concorrono per 1.931 milioni le entrate fiscali attivate nelle regioni in piano (oltre che quelle della regione Liguria mantenute anche successivamente alla chiusura del piano), i maggior gettiti netti legati alla rideterminazione delle stime per gli anni pregressi e ulteriori risorse regionali per 84 milioni (in forte e netto calo rispetto al precedente esercizio in cui avevano superato i 560 milioni).
Guardando alle regioni non impegnate nei piani di rientro, il risultato complessivo nel 2011, al netto delle coperture scontate nei conti economici, presenta perdite per circa 352 milioni, tutte concentrate in tre regioni: Liguria, Sardegna e Basilicata. A chiusura dei Tavoli di monitoraggio, di queste ne risultano coperte poco meno di 150 milioni, attraverso l’utilizzo della leva fiscale (108 milioni) e con ulteriori risorse di bilancio (40 milioni).
Per le regioni in piano di rientro, le perdite da coprire al netto delle somme già programmate sono di poco inferiori ai 1.335 milioni cui fanno fronte con entrate fiscali per circa 1.900 milioni (1.820 frutto dello sforzo fiscale connesso ai piani e 80 milioni della revisione delle stime di gettito per l’ultimo triennio) e risorse di bilancio per 40 milioni. Dopo le coperture rimangono da individuare risorse per 51 milioni circa per il Molise e la Calabria. Un dato nettamente più favorevole rispetto allo scorso anno, che aveva richiesto l’attivazione della maggiorazione delle aliquote oltre a limite già previsto con un gettito atteso di 230 milioni.
Ma la spesa ha ancora sacche di inappropriatezza e «nonostante i progressi evidenti nei risultati economici – si legge nel rapporto – il settore sanitario continua a presentare fenomeni di inappropriatezza organizzativa e gestionale che, insieme a ripetuti casi di malaffare, ne fanno il ricorrente oggetto di programmi di taglio della spesa. L’emergenza economico finanziaria non può consentire di considerare indenni da possibili interventi correttivi alcuno dei settori della spesa pubblica. E’ necessario, tuttavia, interrogarsi su alcuni aspetti di fondo e rimuovere alcune evidenti distorsioni nella rappresentazione che, a volte, viene data del funzionamento del comparto sanitario».
E la Corte continua: «I progressi compiuti dal settore, anche e soprattutto nella definizione di un sistema informativo mirato ad individuare andamenti incoerenti o costi eccessivi per singola prestazione, possono rendere proprio in questo comparto più attuabile (e in verità già in corso da anni) quel processo di “spending review” di cui più si parla in queste settimane».
Secondo la Corte fondamentale è, ad esempio, il contributo che può venire dalle analisi sviluppate che, nel corso dell’ultimo anno, hanno portato alla predisposizione di studi sull’assistenza ospedaliera, sul personale, sull’assistenza extra-ospedaliera, sull’emergenza-urgenza e sull’assistenza farmaceutica nelle regioni in piano di rientro.
Così, ad esempio, le analisi dell’assistenza ospedaliera, che mirano a valutare sia l’offerta in termini posti letto che la domanda soddisfatta in termini ricoveri effettuati.
All’analisi della dotazione di posti letto per tipologia di assistenza (acuzie, riabilitazione e lungodegenza), che pone a confronto la dotazione di posti letto previsti dal Patto per la Salute 2010-2012 e i provvedimenti adottati dalle regioni distinguendo l’ambito pubblico e il privato accreditato, se ne affianca una diretta a comprendere se gli interventi scaturiti dal Piano di Rientro siano correttamente indirizzati verso il perseguimento dell’equilibrio economico – finanziario e la garanzia dei LEA: sono individuate le cr iticità persistenti rispetto alle analisi effettuate negli anni precedenti (pre-Piano di rientro), gli ambiti di intervento su cui appare necessario intervenire in via prioritaria, l’insorgere di nuove criticità e gli effetti di eventuali interventi attuati non coerenti con le necessità del sistema sanitario oggetto di analisi.
Le analisi dell’appropriatezza clinica consentono, poi, di misurare per ciascuna Asl, il numero di giornate di degenza potenzialmente evitabili erogando solo i ricoveri potenzialmente appropriati.
Anche le analisi sviluppate in tema di assistenza sanitaria erogata in ambito territoriale (l’assistenza residenziale e semiresidenziale per gli anziani, per i malati terminali, per i malati psichiatrici, per i disabili ospiti delle strutture di riabilitazione e l’assistenza specialistica ambulatoriale e laboratoristica), che riguardano sia la domanda che l’offerta di assistenza offrono spunti per una revisione della spesa basati sul confronto tra il valore riscontrato e il valore atteso per alcuni indicatori .
In questa stessa ottica va letto il quadro informativo per l’assistenza di emergenza urgenza su cui si basa il sistema di valutazione delle strutture organizzative e delle performance dei sistemi regionali. Quadro che consente di verificare l’impatto degli interventi di riordino previsti nei Piani di Rientro, confrontandoli con quelli adottati dalle altre Regioni .
O ancora, prosegue la Corte, l’individuazione di metodologie per la verifica dei tempi di attesa delle fasi diagnostica e di quella terapeutica di patologie particolarmente complesse. Con la diffusione crescente delle situazioni cliniche che richiedono l’integrazione coordinata di diversi specialisti e professionisti, talvolta anche di strutture diverse, l’utilizzo di tecnologie ad alto costo, è sempre più necessario ottimizzare l’uso delle risorse, al fine di garantire efficacia, efficienza, appropriatezza, tempestività. La metodologia mira a rendere possibile la verifica della durata temporale dei distinti momenti del percorso diagnostico-terapeutico, la fase strettamente diagnostica (dal primo sospetto “consistente” alla conclusione diagnostica) e l’attesa per l’inizio della terapia.
E così possibile – conclude il rapporto – verificare che tutti i percorsi analizzati, relativi a pazienti affetti da una determinata patologia, si siano realizzati con la sequenza di indagini e attività previste dai protocolli concordati (principi di riferimento: efficacia, appropriatezza, sicurezza) e che i percorsi, e le loro fasi, si sono svolte entro i tempi previsti (principi di riferimento: tempestività, umanizzazione).
Il Sole 24 Ore Sanità – 5 giugno 2012
