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Responsabilità professionale. L’allarme di medici e manager Asl: “Ormai ogni paziente pensa di potere chiedere risarcimento per ogni evento avverso”

“Diritto alla salute e rischio professionale”, questo il titolo dell’incontro svoltosi ieri pomeriggio a Roma che ha messo insieme medici, dirigenti, magistrati, avvocati, giudici. Sotto esame il passaggio apparentemente inarrestabile dalla “domanda di cura” alla “pretesa di guarigione”. Ma le soluzioni ci sono

“Tra i pazienti si sta affermando l’idea di poter chiedere il risarcimento per ogni evento avverso”. E’ l’allarme lanciato da Ilde Coiro, direttore generale dell’A.O. San Giovanni Addolorata di Roma, in apertura del convegno ‘Diritto alla Salute e Rischio professionale’, organizzato dall’Anaao Assomed del Lazio presso l’ospedale romano. Una dinamica preoccupante, che però non assolve i professionisti dalle loro responsabilità, in quanto “troppo spesso sono poco attenti nell’atto di compilazione dei protocolli e delle cartelle cliniche”.

Il sistema rivela che “la maggior parte degli errori è dovuta a cause legate a fattori umani – ha osservato Alberto Fiore, responsabile Qualità e Accreditamento del Policlinico Gemelli – In questi anni sono state individuate le cause degli errori e le relative soluzioni, tuttavia non ci sono i soldi per implementarle”. E’ comunque necessario sottolineare che l’ospedale “è un sistema estremamente complesso, caratterizzato dall’interazione tra molteplici fattori, come per esempio le differenti unità operative, la crescente presenza della tecnologia, l’interazione dell’uomo con le regole e l’ambiente di riferimento, i processi di comunicazione”. Questo quadro così intricato “genera errori di varia natura: di sistema, di pianificazione e di identificazione”.

Il quadro, ha spiegato Fiore, è composto da due tipologie di errori. Ci sono quelli attivi che sono associati alle prestazioni degli operatori di prima linea: i loro effetti sono immediatamente percepiti e, dunque, facilmente individuabili. Si manifestano inoltre fallimenti latenti che sono associati ad attività distanti dal luogo dell’incidente, come le attività manageriali, normative e organizzative. Le conseguenze degli errori latenti possono restare silenti nel sistema anche per lungo tempo e diventare evidenti solo quando si combinano con altri fattori in grado di rompere le difese del sistema stesso.

Gli errori devono comunque costituire un campo da cui imparare per: identificare quali fattori contribuiscono all’errore; rivedere e modificare i sistemi per eliminare tali fattori; costruire un’analisi degli errori aperta e trasparente; condividere le informazioni con le persone coinvolte, compresi i pazienti; identificare i bisogni formativi del personale. Le organizzazioni sono consapevoli che qualcosa può andar male e quindi: è necessario anticipare quello che potrebbe andar male; è necessario cercare opportunità per migliorare la pratica clinica e prevenire danni al paziente; bisogna individuare azioni correttive se qualcosa ha determinato un errore; bisogna definire un sistema di indicatori per valutare le attività e migliorarle ; è necessario costruire la cultura della prevenzione all’interno della pratica clinica.

Il tema della responsabilità professionale del medico ha mostrato un preoccupante passaggio dalla dimensione di un sostanziale rispetto a quella di una responsabilità “quasi oggettiva”. E’ la dinamica segnalata da Vania Cirese, avvocato cassazionista e docente di Diritto Sanitario. Le cause del mutato atteggiamento dei giuristi sul tema della responsabilità medica sono da ricercarsi in molteplici aspetti: miglioramento delle terapie; aumento delle aspettative utenza e forme comunicazione allargata (internet); accresciuta consapevolezza dei propri diritti; mutata sensibilità sociale ed esigenze di tutela del soggetto più debole; venir meno del “metus” intorno al medico; evoluzione della nozione di “paziente”.

La maggiore concentrazione di contenziosi si registra sul piano internazionale nei Paesi con i più elevati livelli di prestazioni sanitarie e in Italia nelle aree che paiono offrire servizi dagli standards medi più elevati (ostetricia, chirurgia, ortopedia, radiologia). Il professionista sanitario risponde a 3 tipologie di responsabilità: penale, civile e disciplinare. All’interno di questo quadro, ci sono tre condizioni per la risarcibilità del danno, anche nel penale: pregiudizio (evento lesivo della salute); colpa professionale (condotta del medico); nesso di causalità (danno).

La responsabilità professionale in ambito sanitario è un tema che desta costante preoccupazione, ha osservato Cirese, a più livelli: per l’ansia e l’incertezza del processo a carico del singolo; per il danno all’immagine e alla reputazione conseguente alla pubblicità della notizia; per il rischio di risarcimento del danno alla parte civile; per le gravi conseguenze sul versante assicurativo.

E le conseguenze sono sostanziose e dannose per i medici, in quanto generano: danni spesso devastanti per il prestigio; spiacevoli sorprese circa i limiti coperti dall’assicurazione; disdetta del contratto assicurativo e difficoltà nella stipula di una nuova polizza; perdita di serenità. Le cifre snocciolate da Cirese evidenziano l’entità del fenomeno: in Italia in un anno sono oltre 31 mila le denunce dei cittadini per danni subiti in sanità e l’aumento dal 1994 al 2011 è stato addirittura del 200%. La “malasanità” costa tra 850 milioni di euro e 1 miliardo e 400 milioni all’anno.

Altro problema risiede nel fatto che In Italia, ai sinistri conseguono numerosi casi di disdetta intimata dalle compagnie assicurative con nuove negoziazioni a condizioni estremamente gravose per i singoli professionisti (clausola claims made). Le attuali polizze assicurative coprono solo la responsabilità professionale del medico per sua negligenza, imprudenza, imperizia e non già quella diretta e autonoma dell’ente stipulante per deficit organizzativo.

A ciò bisogna aggiungere che in Italia la mediazione non è in grado di produrre effetti risolutivi in quanto la procedura conciliativa non rappresenta una soluzione soddisfacente: le spese fisse iniziali scoraggiano l’accesso e spesso il mediatore non conosce nel merito la vicenda.  In altri Paesi europei come Belgio, Danimarca, Francia, Lussemburgo, Spagna, UK, Svezia, a differenza dell’Italia, i costi della mediazione sono sostenuti dallo stato o dalle strutture Nell’UK addirittura tutto è gestito dalla NHSLA e solo il 2% dei casi procede giudizialmente.

E, altro elemento determinante, in Italia, nella ricostruzione giudiziaria della vicenda non viene quasi mai preso in esame un disservizio o una disfunzione organizzativa della struttura sanitaria. Si continua, invece, ad aprire indagini, sempre e comunque sulla colpa professionale del singolo medico o dell’equipe.  Per Cirese è quindi indispensabile “introdurre la previsione di una responsabilità della struttura fondata su un titolo autonomo per ‘difetto di organizzazione’ e violazione dell’obbligo di ‘sicurezza nella erogazione delle cure’, fatto distinto, da quello che fonda la responsabilità del medico per propria negligenza, imprudenza, imperizia”. E, in caso di carenze strutturali, organizzative e di mancato approntamento del sistema di monitoraggio del rischio ad eventi avversi “occorre prevedere una responsabilità autonoma in capo ai legali rappresentanti delle strutture o loro preposti con precisi obblighi e sanzioni per inadempimento”.

A livello sistemico, Cirese propone l’implementazione di un sistema sanitario che contempli diversi profili di responsabilità, che includa un vero e proprio sistema (nazionale/regionale/locale) di gestione del rischio clinico e preveda obblighi e sanzioni in caso di inadempimento. Questo sistema deve essere in grado di tenere assieme armonicamente: l’Unità di rischio clinico a livello aziendale; le agenzie di raccordo a livello regionale; un Osservatorio nazionale presso il Ministero della Salute.

L’introduzione nell’ordinamento della responsabilità delle strutture “rischia però , combinata con l’obbligatorietà dell’azione penale che vige in Italia, di determinare una moltiplicazione dei contenziosi, ha ragionato Stefano Aprile, giudice presso il Tribunale Penale di Roma. Priorità riguarda invece “la definizione in modo chiaro di linee guida che tengano conto delle possibili dinamiche giudiziarie. Linee guida che però dovrebbero riguardare esclusivamente gli aspetti tecnici e non la sfera economico-gestionale”. Più che produrre norme ad hoc inerenti le responsabilità organizzative, “bisogna rafforzare la capacità di far emergere tali responsabilità in sede processuale, tenendo sempre conto della componente del lavoro in equipe”.

Calogero Caponetto, consulente assicurativo a Milano, ha tracciato le difficoltà connaturate al suo settore, ricordando che “le polizze mancano di sostenibilità ed è sempre più difficile coprire le strutture che ricorrono con elevatissima frequenza all’autoassicurazione”. Per invertire la rotta, sarebbe necessario “un incremento dei broker assicurativi specializzato nell’Rca dei medici”.

Nell’ambito dei procedimenti giudiziari è fondamentale “evidenziare con attenzione il nesso di causalità tra l’attività del medico e l’evento avverso”, ha spiegato Elisabetta Ceniccola, Sostituto Procuratore presso il Tribunale Penale di Roma. La ricerca delle responsabilità “non può prescindere dalla valutazione dell’operato di ogni medico di turno che compone la filiera dell’assistenza”. Tuttavia spesso accade “che le ricostruzioni dei professionisti contrastino tra di loro e ciò determina evidenti difficoltà in sede processuale”. Altro problema nodale riguarda le perizie “che ovviamente portano ognuna acqua al mulino delle varie parti coinvolte, imponendo quindi la necessità di trovare una faticosa sintesi”. Nel complesso la maggior parte dei procedimenti coinvolge “la chirurgia, la ginecologia e il pronto soccorso per la cardiologia”.

In questo contesto la Legge Balduzzi “non ha prodotto effetti risolutivi, ma ha peggiorato la situazione”, ha attaccato Gabriele Gallone, componente dell’esecutivo nazionale Anaao Assomed. La questione dirimente risiede “nelle dinamiche relative alla colpa civile finisce per toccare il patrimonio, imponendo quindi la necessità di assicurarsi all’interno di un quadro in cui è però sempre più difficile farlo”. Come insegna l’esempio di altri Paesi, “è importante garantire tranquillità sia ai professionisti che ai cittadini e un’opzione efficace in questo senso corrisponderebbe all’affermazione del principio che il risarcimento venga garantito dallo Stato”.

Gennaro Barbieri – Quotidiano sanità – 5 dicembre 2014 

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