Un’ispezione aveva rilevato su 65 irregolarità, 17 gravi, «con potenziale impatto sulla sicurezza del donatore o del paziente»
Questa è la storia di un presunto caso di malasanità che in queste ore è finita sulla scrivania del ministro Beatrice Lorenzin. Una vicenda in cui trovano spazio dubbi, sospetti e dolore. Sentimenti che lasciano l’amaro in bocca. Soprattutto ai familiari di un uomo, il 79enne Cesare Ruffolo, che ha perso la vita all’ospedale di Cosenza, lo scorso 4 luglio, dopo una trasfusione di sangue contaminato da germi. E pensare che forse sarebbe bastato leggere la relazione redatta dai responsabili della struttura commissariale della Regione Calabria per evitare tutto questo. Per due giorni, il 17 e il 18 settembre 2012, i quattro ispettori inviati a Cosenza passarono al setaccio il centro trasfusionale dell’Annunziata e rilevarono ben 65 irregolarità, 17 delle quali sono indicate come gravi, «con potenziale impatto diretto negativo sulla sicurezza del donatore o del paziente». Motivo per cui al direttore generale dell’Azienda ospedaliera Paolo Gangemi e ai suoi più stretti collaboratori erano stati dati dai 15 ai 30 giorni di tempo per sanare le «rilevanti criticità riscontrate».
OMISSIONE – La Procura di Cosenza adesso sta cercando di ricostruire se e quali di questi interventi sono stati realizzati. «Omissione d’atti d’ufficio e omicidio colposo», sono le ipotesi di reato nel fascicolo aperto dopo la morte di Ruffolo e che vede indagate a vario titolo sette persone tra manager sanitari e medici. Tra i compiti più delicati di un’indagine che si annuncia complessa ci sarà quello di ricostruire il tragitto della sacca di sangue contaminato attraverso le strutture ospedaliere e verificare se vi siano state omissioni nel comportamento dei responsabili delle diverse strutture.
TRASFUSIONE – L’anziano, affetto da leucemia cronica, quel giorno arrivò al Pronto soccorso con una diagnosi d’ingresso di «stato anemico». I sanitari decisero di procedere con una trasfusione. «Ma nel preciso momento in cui il plasma inizia a fluire nella vena – si legge nella denuncia presentata dalla famiglia dell’anziano deceduto – nostro padre iniziava improvvisamente a tremare e non riusciva a parlare. È stata subito staccata la sacca di sangue e attaccata una flebo di glucosio». Dopo poche ore giunse il decesso dell’anziano.
SHOCK SETTICO – I familiari fanno fatica a capacitarsi di quanto successo. Al dolore e all’incredulità per una morte così assurda si mescolano la rabbia e l’amarezza per il tragico andirivieni nei corridoi e nelle stanze dell’ospedale di Cosenza. L’esposto è stata presentato dai congiunti di Ruffolo dopo che nella cartella clinica è stata rinvenuta la relazione di uno dei primari dell’ospedale in cui si afferma che il decesso è stato provocato da uno «shock settico da serratia marcescens». Renzo Ruffolo, uno dei sei figli della vittima, non riesce a darsi pace: «È arrivato in ospedale come “codice bianco” e il mese precedente aveva fatto tutti i controlli. Insomma, non c’era nulla che lasciasse presagire quanto è successo. Ora io e la mia famiglia vogliamo soltanto che venga fuori la verità e per questo ci affidiamo al lavoro della magistratura».
NON CONFORMITÀ – «Una tragedia che si poteva evitare», mormorano adesso i sanitari dell’ospedale bruzio. Il riferimento è a un passaggio della relazione dei commissari della Regione che, in particolare, getta una luce sinistra sulla gestione del servizio trasfusionale. È il rilievo numero 47, ossia «non conformità grave ma senza potenziale impatto diretto sulla sicurezza del donatore o del paziente». Il rilievo riguarda i controlli sulla possibile contaminazione batterica. Per gli ispettori verrebbe effettuato «in modo sporadico solo sulle unità di globuli rossi concentrati. Non sono disponibili procedure scritte che esplicitano come sono pianificati i controlli, quali sono i criteri di campionamento, come viene effettuato il monitoraggio dei risultati, come sono gestite le azioni correttive in caso di risultati anomali».
ALLERTA INASCOLTATA- Come se non bastasse, già nelle settimane precedenti alle morte di Ruffolo si era registrato un caso simile tra le corsie dell’Annunziata. In quell’occasione, per fortuna, l’uomo (si tratta di un 36enne) che venne sottoposto a trasfusione riuscì a superare grazie a terapie tempestive la parziale compromissione, determinata dall’immissione nel corpo di plasma infetto da «serratia marcescens», di alcuni parametri vitali. «Fu per questo – rimarca Gangemi – che ordinammo il blocco delle sacche provenienti dal centro di raccolta di San Giovanni in Fiore. La direttiva fu inviata al centro trasfusionale del nostro ospedale ma, evidentemente, è stata disattesa». Nonostante l’allerta, però, nessuno ha bloccato la corsa del sangue infetto. Una presunta grave negligenza, che sarebbe costata la vita al 79enne.
ISPEZIONE – Anche per questo si muove la politica: i deputati calabresi di Pd e Movimento 5 Stelle hanno richiesto (e ottenuto) l’invio all’Annunziata di un’ispezione ministeriale mentre il sottosegretario alla Salute Paolo Fadda, rispondendo nei giorni scorsi alla Camera a un’interrogazione parlamentare, non ha usato mezzi termini per bocciare la gestione della sanità calabrese: «I tavoli di monitoraggio hanno più volte evidenziato il grave ritardo con il quale la Regione sta procedendo alla riorganizzazione complessiva del Servizio sanitario regionale».
13 agosto 2013 | Corriere.it
