Via libera della Conferenza Stato-Regioni all’Intesa sui tagli da 2,35 miliardi. La quadra, dopo mesi di trattative con il fiato sospeso, è stata trovata a patto di stralciare dal capitolo farmaci i temi payback e “tetti”. Un emendamento dà infatti vita a un tavolo presso Lungotevere Ripa, cui parteciperanno il ministero della Salute, le Regioni, il Mef e l’Aifa. Obiettivo: rivedere i meccanismi di governo della spesa farmaceutica. Le regole andranno riscritte entro il 30 settembre, per approdare entro il 10 ottobre in Conferenza Stato-Regioni e agganciare così la deadline del 15 ottobre, quando si vota la legge di Stabilità. Perché è lì che confluiranno. Per la farmaceutica, resta confermato un risparmio su base annua di 500 milioni, cui si sommano i 308 milioni ottenuti dal mancato incremento del livello di finanziamento. Veneto, Lombardia e Liguria non partecipano alla Conferenza.
Salta l’ipotesi di un ripiano a carico delle farmaceutiche dell’extra-spesa al di sopra dei 500 milioni previsti dal fondo farmaci innovativi (epatite C) voluto dalla ministra nella legge di Stabilità. Mentre le Regioni si impegnano nero su bianco a rivedere gli investimenti programmati per il 2015 per «assicurare economie non inferiori a 300 milioni di euro nel rispetto della garanzia dell’erogazione dei Lea».
Il resto dell’Intesa – che prevede misure massicce anche sul fronte dell’acquisto di beni e servizi, dei dispositivi medici e dell’appropriatezza – si trasformerà in un emendamento maxi al Dl Enti locali e proseguirà il suo iter. Due le condizioni principali per il via libera, che è stato incassato grazie anche alla mancata partecipazione della Regione Veneto: la verifica del Patto per la salute 2014-2016 siglato a luglio scorso (dal momento che è necessaria la revisione dei livelli di finanziamento per i prossimi anni) e l’aumento del Fondo sanitario nazionale per il 2016, quando dovrebbe arrivare a 113 miliardi. Punto, quest’ultimo, su cui aveva fortemente trattato proprio il Veneto.
L’intesa è stata approvata dalle Regioni eccetto il Veneto, la Lombardia e la Liguria: “Il Veneto è uscito – ha spiegato il ministro della Salute Beatrice Lorenzin – ma ci ha permesso in questo modo di chiudere, quindi lo ringrazio”. A spiegare le ragioni del Veneto è l’assessore regionale alla Sanità, Luca Coletto: “Come regione Veneto abbiamo espresso il nostro no sia in Conferenza delle Regioni sia in Conferenza Salute. E anche oggi abbiamo formalizzato il nostro no”.
“Sono soddisfatta dell’accordo trovato perché l’intesa,di fatto, permette di compensare il mancato incremento sul fondo senza che ci sia uno stravolgimento delle leve nè dell’impianto del patto della salute. Quindi questo per noi è estremamente importante. Le leve vanno a operare, a differenza che nel passato, e, invece che attuare i tagli lineari, si lavora sulla produttività e questo è un inizio molto importante”. Così il ministro Lorenzin, al termine della Conferenza Stato-Regioni, dove è stato approvato il testo dell’intesa sui tagli da 2,352 miliardi del fondo sanitario per il 2015.
A chi le chiedeva se fossero state accolte dal governo le proposte emendative delle Regioni, Lorenzin ha risposto: “E’ stata accolta la questione di rivedere un aggiornamento del patto, sono anche convinta che il patto vada aggiornato e, soprattutto, verificata la sua attuazione e sara un’occasione importante, per questi tavoli che abbiamo deciso di implementare. E su questo un tavolo di verifica e monitoraggio per me va benissimo”. Sul fondo degli innovativi “abbiamo rinviato a settembre la definizione del tetto di spesa territoriale per vedere se riusciamo ad assorbirla in altro modo”, ha spiegato il ministro, sottolineando che sul tavolo della spesa farmaceutica “ci sono dei meccanismi che possiamo rivedere e aggiornare dopo tanti anni, per rendere più fluido ed efficiente il sistema”.
MA ECCO TUTTE LE MISURE NEL DETTAGLIO:
Beni e servizi
Si prevede la rinegoziazione dei contratti di acquisto in essere, compresi i contratti di concessione di costruzione e gestione, per raggiungere uno sconto medio del 5% su base annua.
Risparmio previsto: 788 milioni nel 2015, 795 nel 2016 e 799 nel 2017
Dispositivi medici
Per i dispositivi medici si prevede ugualmente la rinegoziazione dei contratti, ma non si indica una percentuale media di sconto fermo restando il tetto del 4,4%. Viene poi individuata la previsione di tetti di spesa regionali, fermo restando quello nazionale, da fissare coerentemente con la composizione pubblico privata dell’offerta, secondo modalità da definirsi nell’ambito di un tavolo tecnico Stato Regioni.
Viene poi previsto che le aziende produttrici di dispositivi medici dovranno concorrere, fin dal 2015, in proporzione all’incidenza del proprio fatturato sul totale della spesa, al ripiano dell’eventuale sfondamento del tetto programmato in misura del 40% per il 2015, del 45% nel 2016 e del 50% nel 2017.
Sempre in tema di dispositivi medici si valuta anche il possibile impatto (senza però quantificarlo) che deriverà dall’obbligatorietà per gli enti della P.A. di fatturazione elettronica in vigore dal 31 marzo 2015. Le fatture elettroniche consentiranno di rilevare il codice di repertorio, la quantità ed il prezzo dei dispositivi medici venduti agli enti del SSN.
E proprio per monitorare il flusso della fatturazione diventerà operativo presso il Ministero della Salute l’osservatorio prezzi dei dispositivi medici per il supporto ed il monitoraggio delle stazioni appaltanti, con il compito di controllare la coerenza dei prezzi a base d’asta rispetto ai prezzi di riferimento definiti da ANAC o ai prezzi unitari disponibili nel flusso consumi del Sistema informativo e statistico del Ssn.
Risparmio previsto: 550 milioni nel 2015, 792 nel 2016 e 918 nel 2017
Appropriatezza. Prestazioni specialistiche inappropriate a carico del cittadino e penalizzazioni per medici che le prescrivono.
E’ un altro dei pilastri della manovra. Governo e Regioni sono convinti che si possa incidere su prestazioni specialistiche e riabilitative non necessarie ma prescritte ugualmente dai medici. Sarà un decreto ministeriale ad individuare, entro 30 giorni dall’intesa, le condizioni di erogabilità e le indicazioni prioritarie per la prescrizione appropriata delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale ad alto rischio di inappropriatezza.
Al di fuori delle condizioni di erogabilità le prestazioni saranno poste a totale carico dell’assistito. All’atto della prescrizione, il medico dovrà riportare al lato della prestazione prescritta l’indicazione della condizione di erogabilità o indicazione prioritaria.
Saranno anche attivati controlli ad hoc e qualora risulti che un medico abbia prescritto una prestazione senza osservare le condizioni e le limitazioni citate, l’azienda sanitaria locale o l’azienda ospedaliera, dopo aver richiesto al medico stesso le ragioni della mancata osservanza, ove ritenga insoddisfacente le motivazioni addotte, adotterà i provvedimenti di competenza applicando nei confronti del medico dipendente del Ssn una riduzione del trattamento economico accessorio nel rispetto delle procedure previste dal contratto nazionale e nei confronti del medico convenzionato con il Ssn una riduzione della quota variabile mediante le procedure previste dall’accordo collettivo nazionale di riferimento.
Sanzioni anche per il direttore generale di Asl o ospedale che non abbia applicato le misure penalizzanti ai medici da valutare al momento della verifica dei risultati di gestione.
Su questo le Regioni avevano proposto misure più penalizzanti per i medici andando a incidere sul loro patrimonio, ma la misura non è stata accolta dal Governo come molte altre proposte regionali.
In relazione a questi interventi le Regioni saranno poi tenute a ridefinire i tetti di spesa annui degli erogatori privati accreditati delle prestazioni di specialistica ambulatoriale assicurando un abbattimento medio dell’1% del valore dei contratti in essere.
Risparmio previsto: 106 milioni per ciascuno degli anni dal 2015 al 2017.
Riduzione dei ricoveri di riabilitazione ad alto rischio di inappropriatezza
Previsto un altro decreto ministeriale, sempre entro 30 giorni dall’intesa, che individuerà i criteri di appropriatezza dei ricoveri di riabilitazione ospedaliera, con riferimento alla correlazione clinica del ricovero con la tipologia di evento acuto, alla distanza temporale tra il ricovero e l’evento acuto e, nei ricoveri non conseguenti ad evento acuto, alla tipologia di casistica potenzialmente inappropriata.
Per i ricoveri clinicamente inappropriati ordinari e diurni, verrebbe applicata una riduzione pari al 50% della tariffa fissata dalla Regione ovvero sarebbe applicata la tariffa media fissata dalla stessa Regione per i ricoveri di riabilitazione estensiva presso strutture riabilitative extraospedaliere. Per tutti i ricoveri oltre soglia clinicamente appropriati, la remunerazione tariffaria per i ricoveri ordinari e diurni, è ridotta del 60% per le giornate oltre-soglia.
Risparmio previsto: 89 milioni per ciascuno degli anni dal 2015 al 2017.
Applicazione dei nuovi standard ospedalieri
Dall’applicazione dei nuovi standard, e in particolare, dall’incremento previsto del tasso di occupazione dei posti letto, dalla riduzione della degenza media e del tasso di ospedalizzazione
Risparmio previsto: 130 milioni per ciascuno degli anni dal 2015 al 2017.
Taglio case di cura con meno di 40 posti letto
E’ previsto l’azzeramento dei ricoveri in strutture convenzionate con meno di 40 posti letto (destinate alla chiusura in base ai nuovi standard fatta eccezione per le cliniche monospecialistiche).
Risparmio previsto: 12 milioni per ciascuno degli anni dal 2015 al 2017.
Altri risparmi sono previsti sulla spesa per il personale, a seguito della riduzione di strutture complesse e di strutture semplici conseguente al riordino della rete ospedaliera con la conseguente riduzione degli incarichi di struttura semplice e complessa, a cui, fanno notare i tecnici ministeriali e regionali, sono associate specifiche voci retributive che a normativa vigente confluirebbero nei fondi della contrattazione integrativa. Le risorse relative al trattamento accessorio liberate a seguito delle riorganizzazioni correlate al rispetto degli standard ospedalieri, non concorrerebbero inoltre all’ammontare complessivo dei fondi destinati annualmente al trattamento accessorio.
Risparmio previsto: 68 milioni di euro per ciascuno degli anni dal 2015 al 2017.
Si prevede anche la riduzione progressiva del numero delle Centrali operative 118, sempre in seguito alla riorganizzazione della rete ospedaliera. M il risparmio derivante da tale riduzione non è stato ancora quantificato.
Farmaceutica territoriale ed ospedaliera
Si prevede l’introduzione dei prezzi di riferimento nel prontuario farmaceutico. In proposito è previsto che entro il 30 settembre 2015AIFA provveda alla ridefinizione straordinaria del prontuario farmaceutico nazionale prevedendo l’introduzione di prezzi di riferimento relativi al rimborso massimo da parte del SSN di medicinali terapeuticamente assimilabili, sia a brevetto scaduto che ancora coperti da brevetto.
Riforma della disciplina di definizione del prezzo dei medicinali biotecnologici dopo la scadenza brevettuale. All’Aifa viene dato il potere di rinegoziare in ribasso con le aziende farmaceutiche il prezzo di un medicinale biotecnologico all’indomani della sua scadenza brevettuale o del certificato di protezione complementare, in assenza di una concomitante negoziazione del prezzo per un medicinale biosimilare o terapeuticamente assimilabile. Anche in questo caso non è calcolato il risparmio atteso da questa misura ai fini del raggiungimento dell’intesa.
Introduzione di disciplina della revisione dei prezzi di medicinali soggetti a procedure di rimborsabilità condizionata (payment-by-result, risk- cost-sharing, success fee). Sempre all’Aifa il potere di rinegoziare con le aziende farmaceutiche in riduzione il prezzo di un medicinale soggetto a rimborsabilità condizionata dopo almeno due anni di commercializzazione, quando i benefici rilevati nell’ambito dei Registri di monitoraggio AIFA siano inferiori rispetto a quelli attesi e certificati. Al momento non è stato però quantificato l’ammontare del possibile risparmio di tale misura.
Governo e Regioni che il complesso delle suddette misure debba comportare un risparmio annuo di almeno 500 milioni di euro che non sono però conteggiati ai fini del raggiungimento dei 2,352 miliardi di risparmi complessivi della manovra.
Riduzione del livello di finanziamento e impatto sui livelli di spesa farmaceutica programmati. In conseguenza dell’abbassamento del fondo sanitario 2015 di 2,352 miliardi è stato infine calcolato l’impatto di tale riduzione sull’ammontare delle risorse destinate alla farmaceutica territoriale ed ospedaliera.
Fermi restando i vigenti tetti della spesa farmaceutica territoriale ed ospedaliera (pari rispettivamente all’11,35% e al 3,5%), i livelli di spesa programmati diminuiranno di circa 308 milioni di euro.
Nuova intesa a ottobre sulla farmaceutica per rivedere governo della spesa e pay back
“Governo e Regioni – si legge nel testo dell’intesa – convengono di istituire presso il Ministero della salute, senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica, un Tavolo di lavoro composto da rappresentanti dei Ministeri della salute e dell’economia e delle finanze, delle Regioni e di AIFA che, tenuto anche conto dell’andamento della spesa farmaceutica dell’anno 2015, inclusa quella per i farmaci innovativi di cui all’articolo 1, comma 593, della legge 23 dicembre 2014, n.190, predisponga entro il 30 settembre 2015 una proposta di revisione delle norme relative il governo della spesa farmaceutica, ivi incluse quelle relative il meccanismo di pay-back di cui all’articolo 15 del decreto legge del 6 luglio 2012 n. 95, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 2012, n.135, nel rispetto degli equilibri programmati per il settore sanitario. La suddetta proposta costituirà oggetto di apposito Accordo tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano, da approvare entro il 10 ottobre 2015”.
Risparmi sugli investimenti già programmati
Rispetto all’ultimo testo si stabilisce che le Regioni si impegnano, con riferimento ai cespiti acquisiti con contributi in conto esercizio a rivedere la programmazione degli investimenti già programmati per il 2015 e non ancora effettuati al fine di assicurare economie non inferiori a 300 mln di euro nel rispetto dei Lea. Per questo la Conferenza delle regioni dovrà darne informazione al tavolo di verifica degli adempimenti entro 30 giorni dalla sottoscrizione dell’intesa.
Rideterminazione del fondo sanitario 2015/2016 e possibilità per le Regioni di adottare misure di risparmio alternative
L’intesa prende poi atto della riduzione, a decorrere dal 2015 (e calcolata fino al 2016), di 2,352 miliardi del fondo sanitario, prevedono anche la possibilità che le Regioni possano raggiungere gli obiettivi di risparmio con misure alternative a quelle contemplate dall’intesa. Il fondo sanitario scende così a 109,715 miliardi e a 113,097 miliardi per il 2016.
Nuove misure per la governance del sistema sanitario
In aggiunta a queste misure, Governo e Regioni convengono sulla necessità di introdurre anche nuove misure di governance per garantire maggiore efficienza al sistema sanitario da considerare nell’ambito del lavoro di spending review in atto da parte del Governo.
In particolare:
1) riorganizzazione e ripensamento del sistema aziendale pubblico in una logica di valutazione e miglioramento della produttività, intesa quale rapporto tra il valore prodotto (in termini quantitativi e economici) ed i fattori produttivi utilizzati (in termini quantitativi e economici);
2) individuazione e utilizzo di indicatori standard relativi alla gestione degli immobili, strumentali e non, delle aziende sanitarie pubbliche;
3) valutazione e valorizzazione delle esperienze ed iniziative in ambito di servizi sovra-aziendali, allo scopo di diffondere rapidamente ed efficacemente le migliori pratiche;
4) valutazione della possibilità di realizzazione di un centro di competenza nazionale in materia di stesura dei capitolati per l’acquisizione di beni e servizi:
Medicina difensiva
Governo e Regioni sembrerebbero infine decise a dare una spinta decisiva all’introduzione di modifiche normative sulla responsabilità civile e penale dei professionisti della salute, in modo da favorire l’appropriatezza prescrittiva e limitare gli effetti della medicina difensiva. Come si sa al momento sul tema esistono già diversi ddl all’esame della Camera ma si è ancora in attesa della definizione di un testo unico. (QS – 3 luglio 2015)
2 luglio 2015