“Le restrizioni imposte alla sanità pubblica hanno contribuito dal 2010 ad oggi a contenere in modo significativo la spesa sanitaria, ma stanno producendo effetti preoccupanti sul funzionamento dei servizi e sull’assistenza erogata ai cittadini”. Oggi il Servizio sanitario nazionale sta subendo un “lento logoramento” che non può continuare ad essere ignorato e sottovalutato. Queste alcune frasi contenute nella relazione sullo stato e sulle prospettive del Servizio sanitario nazionale nell’ottica della sostenibilità del sistema e della garanzia dei principi di universalità, solidarietà ed equità, realizzata dalla Commissione igiene e sanità del Senato e presentata ufficialmente ieri. Un lavoro ampio, quello della XII Commissione, in cui si prova a indicare la direzione che il Ssn dovrebbe seguire per non rinunciare alle sue caratteristiche di universalismo, solidarietà ed equità: Stop ai tagli alla sanità, subito i nuovi Livelli essenziali di assistenza, riprogrammare le esigenze di personale per assicurare turni meno massacranti negli ospedali.
E, ancora, meno differenze regionali nelle cure, revisione della colpa medica e dei percorsi di formazione. E poi innovazione e assistenza territoriale. “Siamo molto contenti perché quest’indagine è stata approvata all’unanimità. Un documento che vuole incidere sulle politiche del Governo per poter mettere al centro dell’attenzione il valore salute e del nostro sistema sanitario”. È quanto ha affermato il presidente della commissione Igiene e Sanità del Senato, Emilia Grazia De Biasi.
“L’innovazione e l’assistenza territoriale sono tra le principali sfide per il cambiamento che abbiamo di fronte e c’è l’esigenza di lavorare sul concetto di universalismo anche tenendo conto delle cronicità e delle comorbilità. Ma bisogna anche ricordare che il nostro Ssn costa poco e produce risultati per cui è necessario ridisegnarlo ma senza dimenticare le buone scelte fatte in passato”.
“Sistema ha grande necessità di essere riformato perché sostenibilità è una grande sfida – ha detto il sottosegretario alla Salute, Vito De Filippo – . Serve un welfare capace d’intercettare nuovi bisogni. La relazione si concentra proprio su questo tema. E questo è un lavoro complesso.
Una battuta anche sulla recente manovra e sul 2016. “Il lavoro fatto da Regioni e Governo è innovativo che cerca di eliminare sacche. Non parlerei quindi di tagli. In ogni caso, più la spesa sarà efficace, chiara e appropriata e tanto più la battaglia che Regioni e Ministero della Salute potranno fare sul Fondo sanitario sarà facile. Le condizioni della finanza pubblica sono note. Per il 2016 è ancora presto per fare previsioni ma ci sono buone ragioni affinché la sanità non venga ancora una volta penalizzata”.
“Ci sono grandi difficoltà che rischiano di mettere il sistema in condizione di non poter lavorare come fatto fino ad ora – ha precisato Nerina Dirindin (PD), relatrice del testo insieme al collega Luigi D’Ambrosio Lettieri – . Ma noi riteniamo che Ssn rappresenta una storia, un sistema di valori, scelte di priorità che questo Paese si è dato e sul quale c’è ancora un grande consenso e non vogliamo che venga meno per il fatto che semplicemente la sanità viene utilizzata prima di ogni altro settore per contribuire al risanamento della finanza pubblica”.
“In ogni caso – ha proseguito – crediamo che ci siano molte cose da fare prima di dire che il sistema è insostenibile. Noi riteniamo che sistema debba essere sostenibile. Non si può guardare solo agli aspetti di bilancio bisogna guardare alle priorità che il paese si dà per il benessere dei cittadini. E su questo principio non siamo disposti a cedere”. “Il nostro Servizio Sanitario nazionale, considerato a livello internazionale tra i più efficienti, più equi e meno costosi – ha proseguito Dirindin – va difeso e rivitalizzato altrimenti rischiamo di perdere un bene prezioso che tutti ci invidiano. E’ vero che molte sono le criticità, in particolare la questione del personale che non può essere sottoposto solo a vincoli economici, ma va riqualificato e rimotivato a partire, speriamo, già all’interno della prossima Legge di stabilità. Perchè riconoscere l’importanza del ruolo svolto dagli operatori sanitari non significa soltanto rivalutare e riqualificare tutto il lavoro che viene svolto dal Sistema salute ma vuol dire garantire al meglio la difesa di quel diritto fondamentale alla tutela della salute che la nostra Costituzione riconosce a ogni cittadino”.
“Ci preoccupano – ha aggiunto Dirindin – i sacrifici che si stanno prospettando per le Regioni, in particolare di quelle che devono affrontare i piani di rientro, dove non basta il pareggio di bilancio ma senza una reale riqualificazione dei servizi e una attenta valutazione della relazione tra disavanzi e legalità”.
“Il Ssn si trova in una condizione di lento logoramento – ha sottolineato l’altro relatore Luigi D’Ambrosio Lettieri (CRI) -. Siamo convinti però che il nostro sistema sia un fiore all’occhiello del nostro paese e della nostra democrazia. In questo senso il tema delle risorse non deve essere però predominante”.
“Dal punto di vista strettamente economico”, rileva il senatore, “il dibattito sulla sostenibilità del Ssn è affrontato normalmente con riguardo alla compatibilità della dinamica della spesa sanitaria pubblica rispetto agli obiettivi di finanza pubblica, definiti anche a livello europeo, sicuramente rilevanti in una fase caratterizzata da impegnativi obiettivi di risanamento, ma limitativi rispetto alle esigenze di conoscenza e valutazione delle dinamiche in atto e delle conseguenti decisioni di politica di tutela della salute da adottare. Il sistema non può infatti rischiare di essere reso sostenibile dal punto di vista delle finanze pubbliche a prescindere da ogni considerazione circa i possibili effetti sui bilanci delle famiglie (per le spese sopportate direttamente dai cittadini), sulle persone a rischio di povertà (per i costi delle cure, elevati e imprevedibili), sulle condizioni di salute della popolazione (per il mancato o ritardato accesso a servizi sanitari tempestivi ed efficaci)”.
“Ferma restando, dunque, l’importanza dell’aspetto legato alla finanza pubblica”, spiega d’Ambrosio Lettieri, “è evidente la necessità di integrare la visione con ulteriori e diversi punti di vista (economico in senso ampio, ma anche socio-culturale, ambientale, intergenerazionale, politico) in modo da rendere meno parziale il giudizio sulla sostenibilità complessiva del sistema sanitario: i servizi non possono essere modellati solo sulla disponibilità di risorse”.
“La crisi strutturale è dovuta, tra l’altro, alle grandi disuguaglianze nelle cure, perché in Italia ci sono ben 7 regioni al di sotto dell’inadempienza dei Lea, cosa che determina il drammatico fenomeno della mobilità passiva extra regionale, continua, “il 10% dei cittadini italiani rinuncia a curarsi soprattutto per problemi economici, ma anche per tempi di attesa e difficoltà di accesso alle terapie. Il 75% delle famiglie si rivolge al privato soprattutto per porre rimedio alle mancanze del sistema pubblico. La famiglia, che negli anni ’70, rappresentava una rete efficiente di protezione sociale, oggi è un nucleo indebolito da politiche sbagliate e attacchi continui. La spesa sanitaria è stimata, nei prossimi 30 anni, per oltre 180mld di euro. Se a questo si aggiungono le dinamiche demografiche e l’aumento delle aspettative di vita, con il 78% delle risorse economiche nella sanità che viene speso negli ultimi 5 anni di vita, si comprende ancora di più che il problema della qualità della spesa è fondamentale. L’investimento che si fa per le cronicità, l’assistenza agli anziani, la disabilità, la prevenzione è insufficiente”.
“Dalla nostra indagine è emersa, inoltre, una patologia tutta italiana: dei circa 30mld di euro di spesa nell’ambito sanitario l’80% è inintermediata. È, dunque, anche e soprattutto un problema di governance. E le Regioni hanno una responsabilità non trascurabile. Alcune, molto più di altre, come la Puglia che in dieci anni di governo stabile non ha saputo costruire un modello di riorganizzazione del sistema adeguato alle esigenze territoriali”. Resta un problema anche la medicina difensiva “che compromette pesantemente il rapporto fiduciario tra medico e paziente”. Insomma “nessuno pensi che governare la sanità sia una cosa semplice”, conclude d’Ambrosio Lettieri. “Oggi governare la sanità significa governare le complessità contemperando la garanzia dei principi di efficienza, efficacia e appropriatezza con la salvaguardia dei principi di universalità, equità e solidarietà. Si pone, quindi, la necessità inderogabile di governare la qualità della spesa e di lavorare in sinergia. A questo proposito devo registrare la buona pagina che si è scritta con questo lavoro che si è avvalso di numerose audizioni e con l’attenzione del Governo – rappresentato oggi dal sottosegretario alla Salute- che, mi auguro, possa essere il preludio di una nuova stagione che recuperi alle sue funzioni democratiche il Parlamento e ne cancelli la cronaca marginalizzazione dai processi decisionali attuata sinora dal presidente Renzi”.
“Il sistema sanitario nazionale italiano, come ha ben sottolineato, tra gli altri, il sottosegretario Vito de Filippo nonostante tutto, è tra i migliori al mondo. Assicurare le cure a chi ne ha bisogno è un diritto riconosciuto ai cittadini che rappresenta un principio cardine del nostro ordinamento, l’universalità del servizio è l’elemento centrale, ed anche il più importante, del Ssn. Spendiamo meno rispetto ad altri Stati e dobbiamo sempre tenere a mente l’importanza e il valore assoluto del servizio, che si potrà sostenere finché c’è la volontà di farlo”. Così ha commentato la senatrice del Pd, Venera Padua.
Le conclusioni della Commissione
1. Il finanziamento del Ssn: le restrizioni imposte alla sanità pubblica, in particolare nelle regioni sotto Piano di Rientro, hanno contribuito, dal 2010 ad oggi, a contenere in modo significativo la spesa sanitaria, ma stanno producendo effetti preoccupanti sul funzionamento dei servizi e sull’assistenza erogata ai cittadini. La Commissione ritiene che, nei prossimi anni, il sistema non sia in grado di sopportare ulteriori restrizioni finanziarie, pena un ulteriore peggioramento della risposta ai bisogni di salute dei cittadini e un deterioramento delle condizioni di lavoro degli operatori. Eventuali margini di miglioramento, sempre possibili, possono essere perseguiti solo attraverso una attenta selezione degli interventi di riqualificazione dell’assistenza, soprattutto in termini di appropriatezza clinica e organizzativa, evitando azioni finalizzate al mero contenimento della spesa, nella consapevolezza che i risparmi conseguibili devono essere destinati allo sviluppo di quei servizi ad oggi ancora fortemente carenti, in particolare nell’assistenza territorialeanche in relazione all’aumento delle patologie cronico-degenerative;
2. la sostenibilità della spesa privata: la sostenibilità della spesa sanitaria pubblica non può essere approfondita senza affrontare in modo esplicito il suo aspetto speculare, la sostenibilità della spesa privata per la salute, di dimensioni rilevanti, in particolare in alcune settori di assistenza e per molte famiglie già pesantemente colpite dalla crisi economica. Particolare attenzione deve essere riservata alla spesa per le varie forme di protezione integrativa, analizzandone i costi e i benefici (per il singolo cittadino, per la collettività e per le finanze pubbliche), il ruolo nella tutela della salute nonché l’adeguatezza della relativa disciplina a tutela del consumatore di prestazioni sanitarie;
3. un piano straordinario di investimenti: la carenza di risorse per gli investimenti costituisce un elemento di grande debolezza per il Servizio sanitario nazionale: il degrado di molte strutture sanitarie, il mancato rispetto delle norme di sicurezza e l’obsolescenza di alcune dotazioni tecnologiche mettono a rischio la qualità dei servizi oltre che la credibilità delle istituzioni. Un Piano straordinario di investimenti in edilizia e tecnologie sanitarie, accuratamente disegnato in modo da evitare i passati insuccessi di alcune regioni, potrebbe costituire un volano per l’occupazione e la crescita, oltre che una occasione per ammodernare il patrimonio del Ssn, soprattutto nelle regioni più fragili. Un aggiornamento dello stato di obsolescenza delle strutture sanitarie pubbliche e della sicurezza delle stesse (per gli operatori e per i pazienti) appare fondamentale in vista di una nuova programmazione degli interventi. La Commissione propone inoltre l’inserimento delle infrastrutture sanitarie fra gli investimenti finanziabili attraverso i finanziamenti europei, a partire dai fondi strategici del piano Juncker;
4. la ridefizione e il monitoraggio dei Lea: Il complessosistema di governance del Ssn,che non ha eguali in tutta la Pubblica Amministrazione e che ha anticipato le azioni di revisione della spesa oggi avviate in molti altri settori, ha consentito di ridurre i disavanzi e contrastare i maggiori fattori di inefficienza, ma non ha prodotto altrettanti risultati sul fronte della completezza dell’offerta, dell’accessibilità delle cure e dell’equità del sistema.La Commissione ritiene che non sia più rinviabile una revisione dei LEA, in funzione dei reali bisogni di salute dei pazienti (dati i mutamenti socio-demografici ed epidemiologici di questi ultimi decenni) e secondo i principi della medicina basata sulle evidenze scientifiche, secondo le logiche di Health Technology Assessment, nonché una robusta revisione degli strumenti di verifica del rispetto dei livelli essenziali di assistenza, in tutte le regioni e in particolare in quelle in Piano di Rientro, innovando nei metodi e nei contenuti, anche in relazione alle nuove evidenze oggi disponibili;
5. una governance per l’uniformità: nella tutela della salute le diseguaglianze fra regioni e all’interno di una stessa regione sono sempre più inaccettabili, soprattutto in un periodo di grave crisi economica; esse sono inoltre almeno in parte evitabili attraverso l’adozione di specifici programmi di intervento a livello locale, regionale e nazionale. L’obiettivo di una diffusa sanità di buon livello, in cui le eccellenze non si contrappongo alle manchevolezze ma spiccano su una generale buona qualità a disposizione di tutta la popolazione, deve essere considerato una delle priorità per i prossimi anni. La Commissione ritiene opportuno uno specifico sforzo volto a promuovere un sistema organico di strumenti di governance per l’uniformità degli standard dell’offerta sanitaria all’interno del Paese nei diversi aspetti dell’accesso, della completezza e della qualità dell’offerta, degli oneri a carico dei cittadini, degli esiti in termini di salute. A questo riguardo particolare attenzione va riservata agli effetti della povertà sulla salute e sui bisogni di assistenza;
6. le risorse umane: i molteplici vincoli imposti alla spesa e alla dotazione del personale stanno indebolendo il servizio sanitario in tutte le regioni, demotivando e destrutturando la principale risorsa su cui può contare un sistema di servizi alla persona. Un altro aspetto rilevante riguarda il rischio di carenza di professionalità mediche, con conseguenti gravi rischi anche per l’offerta sanitaria: le piramidi per età dei medici del SSN mettono in evidenza che l’età media è salita dal 2001 al 2007 di circa 3 anni, da 47 a 50 anni. Preoccupa l’uso intensivo della forza lavoro, con turni sempre più massacranti, largo impiego di precariato, penalizzazioni economiche e di carriera, fenomeni rilevati anche dall’Europa e dalla Corte di Giustizia europea.La Commissione ritiene urgente la definizione di un piano di programmazione per le risorse umane, che preveda una accurata revisione dei vincoli vigenti introducendo elementi di flessibilità, favorendo l’inserimento di nuove leve di operatori, rimodulando il turn-over, ipotizzando forme di staffetta intergenerazionale, superando il blocco dei contratti (anche solo nella parte normativa). Altri aspetti urgenti riguardano inoltre la razionalizzazione dei percorsi formativi, la riforma degli ordini professionali e il tema del rischio clinico;
7. la formazione: la Commissione ritiene opportuno aprire una fase di verifica e revisione dei percorsi formativi, per l’accesso alle diverse professioni e per l’aggiornamento degli operatori della sanità, guardando ai contenuti, ai soggetti e ai luoghi della formazione, con l’obiettivo di utilizzare al meglio le risorse disponibili (sempre più limitate) e di innalzare la qualità della formazione, in un’ottica di programmazione di medio-lungo periodo del fabbisogno di personale per il sistema di tutela della salute della popolazione. A tal fine è necessario una maggiore compenetrazione, come ha sentenziato la Corte Costituzionale, tra la missione dell’Università (incentrata prioritariamente, ma non esclusivamente, su formazione e ricerca) e quella del sistema sanitario nazionale (prioritariamente rivolta alla cura e all’assistenza, ma sempre più attenta anche alla ricerca e alla formazione).
8. migliorare la regolamentazione della responsabilità del medico e ridurre i costi della medicina difensiva. La medicina difensiva, cioè la tendenza dei medici a prescrivere più esami, visite e farmaci del necessario per scongiurare eventuali procedimenti giudiziari e richieste di risarcimento da parte dei pazienti, costituisce un tema sempre più alla ribalta negli ultimi anni anche per l’aumento dei costi della stessa. Vi è poi nel nostro Paese la necessità di migliorare la regolamentazione della gestione del rischio clinico sia per tutelare i professionisti nella realizzazione dell’atto medico (anche tenuto conto delle sollecitazioni della Comunità europea) sia per garantire i pazienti che spesso devono attendere fino a 4-5 anni per il risarcimento del danno. È indispensabile rivedere la regolamentazione della responsabilità sanitaria, per tutelare da un lato il medico nella realizzazione dell’atto clinico (di per sé rischioso) e dall’altro il paziente nel diritto ad una informazione completa e chiara e al risarcimento del danno in tempi brevi;
9. l’informatizzazione e la digitalizzazione della sanità: l’informatizzazione dei sistemi sanitari e le nuove tecnologie digitali contribuiscono ad aumentare l’efficienza e l’efficacia del sistema e favoriscono la personalizzazione delle cure. Soluzioni tecnologiche nell’ambito dell’eprescription, ebooking, mobilità, FSE e cloud possono consentire inoltre una maggiore accessibilità e un migliore monitoraggio dei pazienti (anche a distanza) nonché una maggiore integrazione tra gli operatori che possono valutare con maggiore appropriatezza gli interventi di cura lungo tutto il percorso di cura del paziente. In questa logica assume rilevanza anche il dossier farmaceutico che, essendo parte integrante dell’FSE, può consentire il governo della spesa agevolando l’attuazione della pharmaceutical care. Il Patto sulla sanità digitale in fase di elaborazione e previsto nel Patto per la salute 2014-2016, può essere certamente un documento importante di indirizzo strategico per i sistemi sanitari regionali ma occorre mantenere una regia a livello centrale che possa garantire una progettazione unitaria su standard condivisi, una valutazione attraverso indicatori di processo e di risultato nonché il monitoraggio e il supporto all’implementazione;
10. legalità e trasparenza: nonostante la crescente attenzione, il sistema sanitario deve ancora dotarsi, sul piano culturale ed etico – oltre che tecnico-amministrativo, di un insieme organico di strumenti volti a promuovere l’integrità del settore, per sua natura particolarmente esposto al rischio di contaminazioni da fenomeni di abuso di potere, frodi, corruzione. Formazione culturale e informazione devono divenire prassi diffuse a tutti i livelli, compreso quello politico-decisionale. Non si tratta solo di combattere la corruzione: si tratta di lavorare per l’integrità in tutte le sue forme, dal mancato rispetto dei diritti dei cittadini (la prima forma di illegalità) alla sicurezza dei luoghi di cura, dai conflitti di interesse ai contratti di fornitura, dal caos amministrativo al rispetto dei contratti di lavoro. La valutazione delle performance delle aziende sanitarie non può prescindere dal monitoraggio di elementi propri della trasparenza e della legalità. Particolare attenzione dovrà essere dedicata, e non solo nelle regioni sottoposte a Piano di Rientro, alle connessioni fra disavanzi di bilancio, disordine amministrativo, qualità degli apparati tecnici, corruzione politica e condizionamenti della criminalità organizzata; a tal fine si ritiene debbano essere individuati specifici strumenti per il “rientro nella legalità” con riferimento alle aziende sanitarie interessate da commissariamento o gravi fenomeni di corruzione.
Quotidiano sanità e Sole 24 Ore sanità – 8 luglio 2015