Le misure di contenimento della spesa hanno funzionato nel 2011 e i «costi di produzione delle funzioni assistenziali delle Regioni» (le singole voci di spesa) compresi quelli della gestione straordinaria e dei costi relativi all’attività libero-professionale intramoenia hanno raggiunto 112,4 miliardi.
Il freno alla crescita secondo la Corte dei conti è legato all’efficacia delle misure di contenimento sia nazionali (blocco dei contratti, interventi di contenimento della spesa farmaceutica), sia regionali in attuazione dei piani di rientro e dei programmi operativi (accreditamento degli operatori privati con l’assegnazione di tetti di spesa e specifici budget, riorganizzazione della rete ospedaliera ecc.). A livello regionale il risultato del 2011 presenta andamenti differenziati. Si registrano infatti, secondo l’analisi della Corte, costi superiori all’ 1,5% in sole tre Regioni del Nord (Lombardia, Friuli Venezia Giulia e Trento) e una flessione superiore al 2% ancora in tre Regioni, tutte in piano di rientro (Campania, Puglia e Calabria), un andamento che riguarda, anche se con diverse intensità, tutte le Regioni con piani di rientro a eccezione della Sicilia che registra una lieve variazione positiva. Il risultato è legato nel complesso alla flessione dei costi relativi all’assistenza erogata da strutture accreditate; la riduzione, comune a quasi tutte le Regioni (fanno eccezione Valle d’Aosta, Trento, Abruzzo e Sardegna), ha particolare rilievo in sei di esse con valori superiori al 3%. Sono i costi per l’assistenza farmaceutica (al netto dei ticket) a fornire il contributo maggiore (in media la flessione rispetto al 2010 è del 9%), con valori in alcune regioni superiori alla media (-17,4% in Calabria, -16,8% in Puglia). Solo in alcune Regioni invece questo andamento si accompagna a una flessione dei costi per l’assistenza ospedaliera in convenzione (è il caso della Liguria, del Veneto e del Molise e in misura minore di Puglia, Calabria e Sardegna) o dell’assistenza riabilitativa (Basilicata, Emilia e Lazio) o di quella integrativa (Piemonte, Liguria, Abruzzo, Basilicata, Calabria e Puglia). Si tratta di andamenti in parte compensati da un forte aumento dei costi per la specialistica (in media 3,3%) con punte superiori al 10% in Basilicata, Calabria, Abruzzo, e Bolzano, alla quale si contrappongono i cali altrettanto marcati di Friuli Venezia Giulia e Liguria oltre della Valle d’Aosta. All’opposto della flessione dei costi “in convenzione” c’è la variazione in aumento dell’assistenza diretta ( 0,4%) che registra valori superiori al 2% in quattro Regioni (Lombardia, Veneto, Friuli Venezia Giulia e Basilicata) mentre si riduce nelle Regioni con piano di rientro (a eccezione di Sicilia e Molise). Oltre agli acquisti di beni, sono soprattutto le spese amministrative, i servizi appaltati e le spese per godimento di beni di terzi a registrare gli aumenti maggiori, e generalizzati, che non sono compensati dalla riduzione dei costi straordinari e del personale.
Personale
Secondo l’analisi della Corte dei conti continua a ridursi il costo del personale delle aziende sanitarie. Nel 2011 è stato di 36,2 miliardi con un decremento dell’ 1,4% rispetto al 2010 (nel 2010 aveva registrato un lieve incremento: 1,3% per effetto degli ultimi pagamenti relativi al contratto). E si notano gli effetti degli interventi di contenimento diretto del costo del personale legati alla legge 191/2009 che ha recepito le disposizioni del Patto per la Salute 2010-2012 con cui si è prorogato, per il periodo 2010-2012, il tetto alla spesa ai costi 2004 meno l’1,4% fissato dalla Finanziaria 2007 e il decreto legge 78/2010 che ha disposto il blocco dei rinnovi contrattuali per il periodo 2011-2013. Nelle Regioni in piano di rientro contribuiscono al contenimento dei costi gli ulteriori interventi di riorganizzazione previsti nei programmi annuali di attuazione degli stessi piani.
Beni e servizi
Nel 2011 il costo per l’acquisto di beni supera i 15 miliardi, con un incremento rispetto al 2010 del 2,4%. Al significativo rallentamento della spesa (era aumentata del 4,7% nel 2010) sembrano secondo l’analisi della Corte aver contribuito le procedure di acquisto messe in atto soprattutto dalle Regioni con piano di rientro, con forme di aggregazione a più livelli (sovra-aziendale e/o regionale). Queste scelte hanno permesso di rafforzare le misure previste dalla normativa nazionale che impongono alle aziende sanitarie e ospedaliere di motivare (con relazione agli organi di controllo e di revisione) gli acquisti di beni e servizi operati al di fuori delle convenzioni Consip e per importi superiori ai prezzi di riferimento (tratti dalle stesse convenzioni). Sulla crescita della spesa per l’acquisto dei beni — sottolinea ancora la Corte — ha inciso il ricorso alla distribuzione diretta dei farmaci, che continua a essere incentivata, su tutto il territorio nazionale, per contenere la spesa farmaceutica erogata attraverso le farmacie convenzionate, e l’elevato costo dell’alta tecnologia presente nei beni utilizzati in Sanità. L’acquisto dei prodotti farmaceutici è incrementato rispetto al 2010 del 5% circa, nonostante la spesa farmaceutica ospedaliera abbia cominciato a ridursi rimanendo però in tutte le Regioni a un livello «ben superiore al limite previsto». In flessione del 4,2% invece, sono i costi costituiti dalla compartecipazione al personale sanitario che svolge attività libero-professionale all’interno delle aziende sanitarie. Anche i servizi (sanitari e non sanitari) aumentano in analoga percentuale: 2,27%. Un calo si registra solo in 6 Regioni (Valle d’Aosta, Emilia Romagna, Marche, Campania, Puglia e Calabria), mentre in tutte le altre sono in aumento con il picco massimo del 8,76% rispetto al 2010 registrato in Veneto.
Medicina generale
Tra i costi considerati tra quelli dell’assistenza in convenzione (market), il costo dei medici di medicina generale pesa per circa 6,6 miliardi ed è aumentato rispetto al 2010 dell’ 1,3%. Anche in questo caso si è registrato un rallentamento nella dinamica della spesa (lo scorso anno cresciuta del 2,8%). Un risultato in parte dovuto all’incidenza dei rinnovi delle convenzioni contabilizzati nel 2010 e relativi al rinnovo degli accordi per il I biennio 2008-2009.
Farmaceutica
Continua a flettere la spesa farmaceutica convenzionata: 9,9 miliardi in flessione del 9% (si era ridotta dello 0,8% nel 2010). Un risultato che l’analisi della Corte riconduce alle misure previste dal decreto legge 782010 che se da un lato ha indotto uno spostamento di una parte della spesa dal compatto ospedaliero a quello territoriale, dall’altro ha previsto il recupero della quota che eccede il tetto del 13,3% del fondo sanitario nazionale attraverso il meccanismo del pay back (a carico delle aziende farmaceutiche), il miglioramento del monitoraggio sull’appropriatezza delle prescrizioni terapeutiche e ulteriori misure per ottenere risparmi di spesa attraverso aumenti degli sconti sul prezzo dei farmaci a carico di grossisti e farmacisti.
Specialistica Resta invece su tassi di crescita più sostenuti l’assistenza specilistica erogata in convenzione nelle Asl: è aumentata del 3,3% (comunque in calo rispetto al 2010 quando era cresciuta del 10,4%) la variazione del costo per prestazioni specialistiche da soggetti convenzionati. Un risultato su cui potrebbe aver inciso secondo la Corte lo spostamento a livello ambulatoriale di alcune prestazioni ritenute inappropriate con ricovero ospedaliero. Un effetto boomerang, insomma, della razionalizzazione dei 108 Drg a rischio di inappropriatezza di cui 24 sono stati assegnati d’elezione al territorio.
Ospedaliera convenzionata
Questa voce secondo la Corte registra «solo un marginale aumento»: 0,5% rispetto al -0,3% del 2010 per un totale nel 2011 di 8,9 miliardi. A questa dinamica frenata ha contribuito l’attività svolta, soprattutto nelle Regioni con piano di rientro, che ha previsto l’assegnazione di tetti di spesa e l’attribuzione di budget. In generale comunque, commenta la Corte, una regolazione «più attenta dei meccanismi di accreditamento delle aziende private che operano per conto del Ssn, adottata a livello regionale» ha contribuito a contenere la crescita della spesa di tutte le prestazioni acquistate dal settore privato (ospedaliera, specialistica, riabilitative, integrative e altro).
Riabilitativa
La spesa è aumentata solo del 0,07%. In questo caso però non sono le Regioni con piano di rientro ad avere ridotto di più i costi rispetto alle altre: solo
Lazio e Campania registrano infatti il segno meno rispetto al 2010 mentre a esempio in Molise la spesa è cresciuta del 10,74%. A calare di più in assoluto è stata la spesa della Basilicata (-24,92%) e l’aumento maggiore rispetto al 2010 si è registrato a Trento ( 138,31%). Integrativa e protesica
Questa voce che comprende soprattutto servizi erogati dal privato accreditato, è pressoché stabile a livello generale nel 2011, quando aumento solo del 0,37 per cento. Ma in realtà questo risultato è legato al bilanciamento tra il forte calo registrato soprattutto nelle Regioni con piano di rientro (dal -11,65% della Puglia al -3,87% della Campania) a eccezione della Basilicata che registra con il -16,76% la riduzione maggiore e l’aumento registrato invece nelle altre Regioni che va dal 23,74% delle Marche al 0,11% del Friuli Venezia Giulia. Altra assistenza
È la voce che comprende cure termali, medicina dei servizi, assistenza psichiatrica, assistenza agli anziani (Rsa), ai tossicodipendenti (Sert), agli alcolisti, ai disabili e comunità terapeutica.
È la voce tra quelle in convenzione ad aver registrato l’aumento percentuale più elevato dopo la specialistica ( 1,92%) con punte che vanno dal 11,98% del Lazio al minimo di – 5,90% in Valle d’Aosta. Anche se in realtà con il segno meno oltre la Valle d’Aosta ci sono solo altre 3 Regioni: Piemonte, Veneto e Toscana, mentre le altre sono tutte in aumento.
L’andamento percentuale medio della spesa per singole voci risulta da una crescita media nazionale del 0,37% dei costi per i cosiddetti produttori non market (personale, beni e servizi, interessi, imposte e tasse) e da una diminuzione del -1,41% di quelli non market (medicina generale, farmaceutica, specialistica e tutti i servizi convezionati-accreditati)
LA SPESA 2011 PER LE VOCI PRINCIPALI (in milioni di euro)
La composizione della spesa per voci nel 2011 vede sempre al primo posto il personale che assorbe il 32,17% del totale (anche se in calo), seguito dai beni e servizi accorpati con il 26,06% (13,41% i beni e 12,65% i servizi). Tra le altre voci la percentuale più elevata l’assorbe la farmaceutica (8,84%) seguita dall’ospedaliera convenzionata (7,91%) e da medicina generale (5,90%), altra assistenza (5,71), specialistica (4,14), riabilitativa (1,76), integrativa e protesica (1,71)
Il Sole 24 Ore Sanità – 12 giugno 2012