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La salute disuguale. Il Festival dell’Economia da giovedì a Trento. Lo stato di salute dell’Italia e del mondo globalizzato a confronto

Il tema dell’edizione 2017 del Festival dell’Economia di Trento sarà “la salute disuguale”. Durante i quattro giorni dell’evento, dall’1 al 4 giugno, un ricco carnet d’iniziative all’insegna della salute, un diritto universale di tutti e che riguarda tutti. Un intenso programma di iniziative culturali, formative, di sensibilizzazione e animative affronteranno questo tema dal punto di vista del privato sociale, della cooperazione, del volontariato e del pubblico. Vai sito del Festival

La salute non è uguale per tutti. L’uguaglianza delle opportunità si esprime anche nella possibilità di condurre una vita sana. Ma non è sempre così. Se ne discute da giovedì a Trento

Federico Rampini. La salute disuguale, tema del Festival dell’Economia quest’anno, sembra la perfetta definizione del sistema sanitario americano. Tra riforme e contro-riforme, è il peggiore fra tutti i Paesi avanzati. Cara per tutti, ingiusta coi meno abbienti, burocratica e farraginosa: la sanità Usa è la dimostrazione che il privato non è necessariamente più efficiente del pubblico. Anzi, la sedimentazione di rendite oligopolistiche e centri di profitto privati, la moltiplicazione di angherìe amministrative, gli abusi di potere, le vessazioni, rendono il sistema Usa un formidabile deterrente contro le tentazioni di privatizzare i sistemi della Vecchia Europa. E tuttavia nel tema che tratterò il 4 giugno a Trento c’è una sfida aggiuntiva: capire perché tanta classe operaia bianca ha votato per Donald Trump, che prometteva (e sta cercando di realizzare) un sistema ancora più privatizzato, costoso e ingiusto.

«Abbiamo realizzato ciò che nessun politico e nessun partito riuscì a fare per un secolo: 20 milioni di americani che non avevano assistenza sanitaria ora ce l’hanno; sono finite le discriminazioni contro i malati». Nell’ultimo messaggio di Barack Obama alla nazione ci fu questa rivendicazione orgogliosa della sua riforma sanitaria. Poco dopo arrivò il tweet di Donald Trump: “Obamacare è un disastro, assistenza scadente, il costo delle assicurazioni è salito fino al 116% in Arizona”. In un certo senso avevano ragione tutti e due. Lo stesso presidente uscente in un bilancio sulla rivista scientifica New England Journal of Medicine riconosceva i problemi che lui lasciò irrisolti: “La mancanza di alternative sufficienti in alcuni Stati; le tariffe assicurative ancora inaccessibili per certe famiglie; i medicinali troppo cari”. È un elenco attendibile dei tanti difetti della sua riforma. Per gli europei abituati ai sistemi sanitari nazionali, con un minimo di prestazioni pubbliche e universali, il regime americano è incomprensibile. Obamacare non lo ha né rivoluzionato né semplificato. Quella degli Stati Uniti rimane una sanità prevalentemente privata, dalle assicurazioni agli ospedali. Fanno eccezione due sistemi: Medicare fornisce assistenza a carico dello Stato a 50 milioni di anziani sopra i 65 anni di età (ma usando assicurazioni private come erogatrici di prestazioni); Medicaid dà cure mediche pubbliche ai cittadini più poveri.

Cosa cambiò la riforma di Obama? Avere un’assicurazione divenne obbligatorio. Questo ha creato un onere per le piccole imprese che non includevano la polizza sanitaria nel pacchetto retributivo; oppure per i singoli cittadini che siano lavoratori autonomi, liberi professionisti, freelance, precari. Questi ultimi ricevono sussidi pubblici se il loro reddito è basso. Obamacare vietò alle assicurazioni una consuetudine diffusa quanto odiosa: il rifiuto di vendere polizze a chi era già stato ammalato. Infine si è allungata a 26 anni l’età fino alla quale si possono tenere i figli a carico della polizza familiare.

I miglioramenti sono reali, anche se i costi sono in parte scaricati sui cittadini o sulle imprese. Non è cambiato il difetto più grave: i costi fuori controllo. Il vizio d’origine non venne affrontato con l’istituzione del Medicare nel 1966 sotto la presidenza di Lyndon Johnson. Già allora la lobby di Big Pharma era così potente che lo Stato si privò del suo potere maggiore: contrattare i costi dei medicinali con le case farmaceutiche. Lo stesso difetto è rimasto con Obamacare. Non c’è nella legge un’arma contro i comportamenti predatori dell’industria farmaceutica, al punto che gli stessi medicinali made in Usa talvolta costano meno in Europa. Le autorità pubbliche degli Stati Uniti non hanno potere su nessuno degli altri attori privati: né le assicurazioni, né la classe medica né gli ospedali privati. Il sistema si avvita in un’iperinflazione, le tariffe assicurative 2016 in media sono salite del 25 per cento. Gli Stati Uniti in percentuale sul Pil spendono quasi il doppio dei Paesi europei e del Giappone, eppure gli indicatori di salute della popolazione sono peggiori. Unici a non accorgersene sono i dipendenti delle grandi aziende, che hanno buone polizze in busta paga: le pagano senza saperlo, con un prelievo dal salario lordo. La battaglia dei repubblicani per smantellare Obamacare è a metà strada, la contro-riforma è stata votata alla Camera ma non ancora al Senato.

Il Trump-care peggiora tutto, offre ancora più discrezionalità alle compagnie assicurative, toglie il “minimo garantito” delle prestazioni nelle polizze, abolisce quasi tutti i sussidi alle famiglie meno abbienti. Promette un ritorno a una giungla ancora più feroce. Nel Paese più ricco del mondo, oggi si muore più giovani di vent’anni fa, diversi indici della salute sono in regresso, le cure mediche sono un privilegio costoso. Eppure quegli operai bianchi che si sentono come degli “estranei in casa propria”, identificano ogni forma di Welfare pubblico con un trasferimento di risorse agli immigrati. Lo Stato, per loro, aiuta tutte le minoranze fuorché la middle class bianca che scivola verso la povertà.

Il profitto nemico della sanità. Meno pubblico, più privato. È la tendenza nei Paesi sviluppati, che può essere corretta in futuro grazie alla tecnologia. Quando i costi saranno sostenibili da tutti

La quarta rivoluzione industriale è iniziata, e nel giro di pochi anni non decenni – sta radicalmente cambiando il nostro stile di vita, la nostra società. Gli addetti ai lavori la definiscono una sorta di “tritolo” per l’effetto dirompente con cui impatterà sul mondo della manifattura e dei servizi, a partire da quelli sanitari, che di quella rivoluzione sono idealmente la frontiera per contribuire a ridurre le disuguaglianze che aumentano in ogni angolo del mondo.

Se il problema però si circoscrive ai Paesi più evoluti, emerge chiaramente – secondo le analisi dell’Ocse e di altre fonti autorevoli – come nell’ultimo decennio siano stati introdotti processi di riforma che hanno finito per compromettere, in alcuni casi in modo grave, il diritto alla salute. In nome dell’austerity, i governi nazionali hanno infatti provveduto a limare i criteri di accesso alle cure mediche aumentando la compartecipazione economica dei pazienti.

L’impatto congiunto di queste misure ha di fatto pregiudicato il diritto alla salute determinando meno servizi, costi aggiuntivi per i cittadini, calo della prevenzione e prolungamento dei tempi di attesa. Parallelamente, a fronte della contrazione dell’offerta sanitaria pubblica, si è assistito all’incremento dell’offerta sanitaria privata che ha colpito soprattutto le persone socialmente più vulnerabili. In questa spirale dagli esiti imprevedibili, l’Italia è stata uno dei Paesi europei più colpiti dalle politiche di austerity, e quello – come sostiene il premio Nobel per l’Economia Joseph Stiglitz, “con il più alto livello di disuguaglianze”.

È evidente che il problema non riguarda solo l’Italia, ma tutti i Paesi economicamente avanzati. Non a caso, sono stati gli stessi ministri della Salute dei Paesi Ocse a sollecitare di recente un radicale cambiamento delle attuali politiche di assistenza, di prevenzione e di accesso alle cure in favore dell’adozione di un approccio sanitario incentrato sulla persona. Un approccio che giocoforza deve fare i conti con le nuove tecnologie come la medicina personalizzata, farmaci specialistici o la telemedicina, che senza dubbio aiuteranno a migliorare la qualità e l’efficacia delle cure.

Ma questi farmaci e trattamenti personalizzati entrano sul mercato con dei costi esorbitanti ponendo quindi un problema di accesso alla fasce più deboli, oltre che una pressione sulla spesa sanitaria. Tutti temi che saranno al centro del programma della 12° edizione del Festival dell’Economia di Trento, che ha scelto di occuparsi di salute chiamando a raccolta i maggiori esperti italiani e stranieri nel campo medico per capire come affrontare le sfide della sanità.

«Le tecnologie possono ridurre le disuguaglianze, ma se queste vengono utilizzate seguendo criteri di profitto si gettano le basi per creare una salute diseguale sia nei Paesi industrializzati che in quelli in via di sviluppo, dove non conta il welfare, dove non contano le motivazioni per un’uguaglianza nell’accesso ai servizi per la salute e alle prestazioni sanitarie», spiega Paolo Traverso, direttore del Center for Information Technology della Fondazione Bruno Kessler di Trento. «È qui che il pubblico può e deve giocare un ruolo importante, di indirizzo, come ha fatto in piccolo la Provincia autonoma di Trento che ha introdotto da oltre tre anni, tramite l’Azienda sanitaria, la ricetta medica digitale e la dematerializzazione della cartella clinica».

Un altro punto critico che i governi devono affrontare è quello della gestione della grande mole di dati sanitari. Anche qui le applicazioni che mettono insieme capacità di calcolo, sensori, intelligenza artificiale e big data offrono enormi opportunità per migliorare il coordinamento nelle cure, far progredire la scienza medica e fornire al paziente stesso la possibilità di monitorare in tempo reale il suo stato di salute. Tuttavia, anche in questo caso, i rischi sono dietro l’angolo. «Ormai è noto che i nuovi dominatori dell’economia saranno i cosiddetti “feudatari digitali” », osserva Traverso, «colossi come Google che possono dettare condizioni a persone, aziende, ecosistemi economici e persino governi aumentando le disuguaglianze in nome del profitto».

Se è vero che le nuove tecnologie sono in grado di migliorare la conoscenza e la qualità dei servizi in ambito clinico, il loro contributo diventa probabilmente dirompente nella ricerca scientifica. Ne sa qualcosa Francesca Demichelis, professoressa al Centro di biologia integrata (Cibio) dell’Università di Trento, che parla dell’oncologia computazionale come la nuova frontiera della ricerca medica: diagnosi precoci e accurate, cure su misure e personalizzate.

«Per il momento, la tecnologia lo permette solo su alcuni casi, quelli che realmente ne hanno bisogno», ammette Demichelis, a capo di un team di ricercatori che, in collaborazione con la Weill Cornell Medicine University di New York e il Dana-Farber Cancer Institute di Boston, ha di recente scoperto nuove possibilità terapeutiche per i pazienti colpiti dal cancro neuroendocrino alla prostata. «Penso, tuttavia», conclude la professoressa, «che entro 10 anni la medicina personalizzata sarà più sviluppata ed economica, e non riguarderà solo l’oncologia. Ma anche la prevenzione e tutti i campi della medicina, a partire dalla malattie complesse come quelle cardiovascolari, polmonari o neurodegenerative ».

Repubblica – 30 maggio 2017

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