di Roberto Turno. Spesa sanitaria a tutta spending e costi standard. Con nuovi modelli di pagamento delle prestazioni a ospedali e cliniche, laboratori privati e produttori di protesi. L’addio a ospedaletti e mini-cliniche convenzionate, il colpo di scure a centinaia e centinaia di primariati e di reparti doppione, la riduzione del personale. Poi le penalizzazioni per le cure inutili, che costeranno care alle strutture pubbliche e private. E una manovra sui farmaci che quest’anno varrà 235 mln i più altri 310 mln per il mancato aumento del Fondo 2015 e nuovi prezzi per i medicinali biotecnologici scaduti di brevetto. È all’incrocio tra Def, Programma nazionale di riforma e il prossimo accordo Governo-regioni sui tagli 2015 al Ssn da 2,35 mld, che si gioca la partita sulla spesa sanitaria. Tra Def e piano riforme il Governo si limita solo in apparenza a indicare tappe e programmi del «Patto-salute», in larga parte ancora da applicare.
L’insistenza sui risparmi da spending review e sui costi standard chiama inevitabilmente in causa il Ssn, che già ha in cantiere (o in parte attuato) quelle leve. Inevitabile che il richiamo alla revisione del sistema di remunerazione delle prestazioni faccia parte delle riforme in itinere. Anche i pagamenti agli ospedali (i Drg), sui quali ci sarà una sperimentazione fino al 2016, per arrivare a un modello più equo e tarato sulla realtà italiana. A dare sostanza ai risparmi inevitabili per i tagli imposti dalla manovra 2015, sarà intanto a breve l’accordo Governo-regioni, con lo show down a oggi prevedibile per giovedì 16 aprile.
Le azioni
Il menu è pronto e indica risparmi su beni e servizi e dispositivi medici da 1,39 miliardi tra rinegoziazione dei contratti, riduzione del tetto di spesa al 4%, possibile pay back in parte a carico delle imprese. Poi altri 195 mln di risparmi contro le cure inappropriate, intervenendo su specialistica (106 mln) e ricoveri di riabilitazione (89 mln). Altri risparmi (78 mln, ma per difetto) dovranno arrivare dalla cura dimagrante per i piccoli ospedali, il taglio dei reparti inutili ma anche gli effetti per la riduzione della spesa per il personale, esplicitamente richiamata.Sui farmaci l’effetto di intervento sul Prontuario, raggruppando i farmaci terapeuticamente «assimilabili», sarà quest’anno di 200 mln (400 l’anno prossimo) e altri 35 arriveranno dai prezzi dei prodotti biotech scaduti di brevetto. Sin qui la manovra sui conti. Ma ce n’è anche una che vorrebbe il ministero della Salute: il «ripensamento» del sistema di governance e di produttività di asl e ospedali: saranno tutti valutati e confrontati per i risultati. E chi sfora, paga. (Il Sole 24 Ore – 8 aprile 2015)
Manovra 2015, tra leve di risparmio e governance ecco la bozza
di Barbara Gobbi. Beni e servizi, appropriatezza, standard ospedalieri e personale, farmaceutica territoriale e ospedaliera. Su queste quattro direttrici si articolano i lavori in corso tra ministero della Salute e Regioni, in vista della conferenza straordinaria Stato-Regioni che il 16 aprile dovrebbe dare il via libera al decreto che sancirà dove e come tagliare nel Servizio sanitario. Con una massiccia dose di governance, che andrà a impattare su produttività, gestione degli immobili, acquisto di beni e servizi e diffusione di buone pratiche.
Dove e come si taglia. Nel complesso, una manova di 2,3 miliardi. Con la parte del leone assegnata alla scure su B&S, da cui il risparmio atteso è di 1,4 miliardi circa (il 7% dell’intero aggregato – come si legge nel documento che questo sito è in grado di anticipare – che ammonta, con la sola esclusione dei prodotti farmaceutici, a circa 20 miliardi di euro): 652,5 milioni dalla rinegoziazione dei contratti di acquisto di beni e servizi (abbattimento medio del 4%) e 845 mln dalla rinegoziazione dei contratti di acquisto dei dispositivi medici.
Al capitolo appropriatezza, voce “riduzione delle prestazioni inappropriate di assistenza specialistica ambulatoriale”, ci si attende un risparmio di circa 106 milioni, «di cui 69 mln quale effetto derivante dalla riduzione dei consumi nel settore privato accreditato e di 37 mln dall’efficientamento del settore pubblico attraverso la conseguente riduzione dei costi variabili». Spetterà a un decreto, si legge ancora nell’appunto sulle “possibili leve Manovra 2015 Fsn”, elaborare le condizioni di erogabilità e le indicazioni prioritarie per la prescrizione appropriata delle prestazioni di specialistica ambulatoriale ad alto rischio di inappropriatezza, di cui al dm 22 luglio 1996. Al di fuori di queste condizioni, le prestazioni saranno a totale carico dell’assistito. Che al di fuori delle indicazioni prioritarie, nota bene, sarà tenuto a pagare oltre al ticket una extra-quota pari al 20% della tariffa della prestazione.
Ma si aspettano risparmi anche dalla riduzione dei ricoveri di riabilitazione, che siano ad alto rischio di inappropriatezza. La minor spesa complessiva, calcolata in 89 milioni di euro, dovrebbe arrivare da tre diverse misure, alternative o cumulative: penalizzazione tariffaria delle degenze nel privato, che potranno essere remunerate con tariffa ridotta del 50% ovvero con tariffa media applicata dalle Regioni per i ricoveri di riabilitazione estensiva effettuati nelle strutture extraospedaliere; penalizzazione dei ricoveri di riabilitazione appropriati nelle giornate oltre soglia al 60% (oggi l’abbattimento è al 40%); obbligo delle Regioni di fissare sogni di inappropriatezza per i ricoveri in riabilitazione analoghe a quelle fissate per gli ordinari e misure di penalizzazione per i ricoveri oltre soglia.
Alte le aspettative di risparmio dall’applicazione del regolamento sugli standard, a giorni in arrivo in Gazzetta Ufficiale. Riduzione del numero di ricoveri effettuati da privati con meno di 40 posti letto (-10 milioni); riduzione della spesa di personale a seguito della decurtazione di centinaia e centinaia di strutture complesse e semplici, conseguente al riordino della rete ospedaliera, con il corollario di un’attenta valutazione del futuro assetto della rete stessa, in termini di proporzione tra pubblico e privato. Il risparmio associabile a tale misura si stima in 68 milioni di euro. Infine, riduzione progressiva nelle Centrali operative 118, che a regime saranno 15 in meno. I risparmi attesi da quest’ultima stretta non sono quantificabili, ma saranno imputabili alla riduzione delle spese di funzionamento.
La farmaceutica, infine ma non certo in ordine d’importanza. Per effetto della riduzione del livello di finanziamento ordinario per il Ssn pari a 2,352 mld, a tetti invariati per ospedale e territorio, la spesa si ridurrà di 350 milioni e l’eventuale sfondamento resterà a carico della filiera farmaceutica (per la spesa territoriale) e di quest’ultima e delle regioni (per la spesa farmaceutica ospedaliera). Queste le misure: introduzione (Aifa dovrà provvedere entro il 30 giugno a definire raggruppamenti e prezzi massimi di rimborso in corrispondenza della confezione con il prezzo al pubblico più basso) dell’elenco dei prezzi di riferimento relativi al rimborso massimo da parte del Ssn di medicinali terapeuticamente assimilabili (risparmio: 400 mln su base annua e quindi 200 mln per il 2015); riforma della disciplina di definizione del prezzo dei medicinali biotecnologici dopo la scadenza brevettuale (35 mln nel 2015 e 105 nel 2016); altre misure per la farmaceutica come l’introduzione della disciplina della revisione dei prezzi di medicinali soggetti a procedure di rimborsabilità condizionata, con l’attribuzione ad Aifa della possibilità di rinegoziare con le farmaceutiche dopo almeno due anni di commercializzazione (risparmio non quantificabile); piena applicazione dell’art. 10 della legge Balduzzi sulle categorie omogenee, con l’istituzione dell’elenco delle categorie per cui in tutte le Regioni sia possibile effettuare le procedure di acquisto tramite gara in concorrenza tra principi attivi diversi; riduzione del livello di finanziamento e impatto sui livelli di spesa farmaceutica programmati, vista l’invarianza dei tetti che comporterà un mancato incremento dei livelli di spesa programmati di circa 310 milioni di euro.
Questo complesso quadro d’interventi sarà messo in campo, nelle intenzioni di governo e Regioni, non senza una robusta revisione della governance. Quattro le misure di grosso impatto – qui riportate testualmente – da «sviluppare nell’ambito dei lavori per la spending review che concorreranno all’efficientamento del sistema»:
1) riorganizzazione e ripensamento del sistema aziendale pubblico in una logica di valutazione e miglioramento della produttività, intesa quale rapporto tra il valore prodotto (in termini quantitativi e economici) ed i fattori produttivi utilizzati (in termini quantitativi e economici). Le aziende sanitarie pubbliche – e le loro articolazioni organizzative: i presidi ospedalieri, i distretti, i dipartimenti, le uoc… – saranno valutate e confrontate in termini di efficacia ed efficienza, valorizzando i ricavi delle attività erogate e rapportandoli ai costi sostenuti. Tale valutazione comporterà la necessaria rivalutazione e riorganizzazione dei processi produttivi aziendali critici (quali il percorso operatorio, le modalità organizzative dei servizi diagnostici e di laboratorio di supporto, la presa in carico del paziente cronico…). A tal fine il ministero della Salute ritiene necessaria la piena applicazione agli articoli 8 quinquies e sexies, in materia di accordi contrattuali e criteri di remunerazione degli erogatori pubblici. Il ministero della Salute ritiene necessario prevedere che ogni Ao, ogni presidio ospedaliero di Asl debba perseguire l’obiettivo dell’equilibrio di bilancio, e che a tal fine debbano essere rese trasparenti e leggibili le relative contabilizzazioni;
2) si ritiene che, sempre ai fini della razionalizzazione della spesa, debbano essere analizzati e valutati, mediante l’individuazione e l’utilizzo di indicatori standard, tutti i costi legati alla gestione degli immobili, strumentali e non, delle aziende sanitarie pubbliche: le manutenzioni, straordinarie e ordinarie, gli affitti attivi e passivi, le utenze, gli interventi di efficientamento energetico ecc;
3) valutazione e valorizzazione delle esperienze ed iniziative in ambito di servizi sovra-aziendali, allo scopo di diffondere rapidamente ed efficacemente le migliori pratiche. A titolo esemplificativo: la logistica centralizzata (del farmaco e di altri beni), il laboratorio logico unico, la centrale di sterilizzazione, i sistemi informativi;
4) valutazione della possibilità di realizzazione di un centro di competenza nazionale in materia di stesura dei capitolati per l’acquisizione di beni e servizi con il coinvolgimento degli attori che esprimono le competenze nella materia sia a livello nazionale che regionale (Consip, centrali di acquisto regionali …). Tale azione è propedeutica alla fornitura alle regioni e alle aziende sanitarie pubbliche degli strumenti per individuare le procedure di acquisto più convenienti.
Ultima nota, l’attenzione alla revisione delle leggi su responsabbilità civile e professionale dei «professionisti della salute, in moco da favorire l’appropriatezza prescrittiva e limitare gli effetti della medicina difensiva». Tra i rimedi suggeriti dai tecnici del ministero, una migliore formazione degli studenti di medicina, orari di lavoro meno stressanti, vie agevolate alla conciliazione in caso di errori medici. Lo strumento sono i Ddl già presentati in Parlamento: l’istituzione di unità di prevenzione e gestione del rischio clinico, limiti alla responsabilità civile e penale del medico, la riduzione del termine per esercitare l’azione di risarcimento. (Il sole 24 Ore sanità – 8 aprile 2015)
8 aprile 2015
