La geografia dello svantaggio
Tornando all’Italia, la mappa degli svantaggi di salute si incrocia con deprivazione, basso livello di istruzione, povertà, accesso alle cure insufficiente. Prevenzione compresa. Anche le morti premature, evitabili con idonee politiche di prevenzione sono infatti diversamente distribuite in Italia: Campania, Sicilia, Sardegna, Lazio, Piemonte e il Friuli presentano valori elevati, con una dinamica negativa tra il 2004 e il 2013 che le vede costantemente al di sopra della media nazionale.
A?fare la differenza è anche la cultura. «Un cittadino può sperare di vivere 77 anni – si legge nello studio – se ha un livello di istruzione basso e 82 anni se possiede almeno una laurea; tra le donne il divario è minore, ma pur sempre significativo: 83 anni per le meno istruite, circa 86 per le laureate». E persino l’incidenza di patologie croniche dipende dal livello di istruzione: tra i 25-44 anni la prevalenza di persone con almeno una malattia cronica grave è pari al 5,8% tra coloro che hanno un titolo di studio basso e al 3,2% tra i laureati. Un gap che aumenta con l’età: nella classe 45-64 anni, è il 23,2% tra le persone con la licenza elementare e l’11,5% tra i laureati.
Un altro profondo discrimine interviene su fattori di rischio e prevenzione, lo status sociale. Con annessi fattori economici e culturali, che condizionano la salute. Un esempio per tutti, l’obesità, che interessa il 14,5% delle persone con titolo di studio basso e solo il 6% dei più istruiti. E i chili di troppo vanno in direzione opposta anche rispetto al reddito: l’obesità è una condizione che affligge il 12,5% del quinto più povero della popolazione e il 9% di quello più ricco. Fattori di rischio che derivano anche dal contesto familiare. «Infatti il livello di istruzione della madre – si legge nello studio – rappresenta un destino per i figli, a giudicare dal fatto che il 30% di questi è in sovrappeso quando il titolo di studio della madre è basso, mentre scende al 20% per quelli con la madre laureata».
Il welfare non colma i gap, ma il modello mutualistico non è la soluzione
Ad attenuare le differenze di salute, in un sistema sanitario universalistico, dovrebbe essere l’equità di accesso all’assistenza sanitaria. Eppure, come appare evidente, il welfare nazionale, tra l’altro sottoposto a definanziamento progressivo, non colma del tutto i divari socio-economici. Alle disuguaglianze di salute si affiancano infatti difficoltà di accesso alle cure sanitarie. Ma secondo le rilevazioni dell’Osservatorio della Cattolica, l’antidoto non è rappresentato dall’adozione di un nuovo modello e dall’apertura ad attori privati. E lo studio ricorda che a casa d’altri va anche peggio e il Ssn italiano resta una dei migliori in Europa in termini di efficacia. «Allargando lo sguardo, quindi, in particolare ai Paesi più avanzati che adottano sistemi Beveridge (tax-financed) o Bismark (social health insurance) – continua Solipaca – abbiamo rilevato che le disuguaglianze maggiori rispetto al livello di istruzione si riscontrano per i sistemi sanitari di tipo mutualistico». In questi Paesi si osserva infatti che la quota di persone in cattive condizioni di salute è di quasi 15 punti percentuali più elevata tra coloro che hanno titoli di studio più bassi. Il nostro Paese è quello che ha il livello di disuguaglianza minore dopo la Svezia, avendo 6,6 punti percentuali di differenza tra i meno e i più istruiti. «Questa evidenza – conclude l’Osservatorio – ci spinge a dire che, nonostante i divari appena rilevati, il modello italiano è comunque tra i migliori, anche in considerazione della maggiore longevità di cui godono i nostri concittadini».
La strategia per attenuare le disuguaglianze
«La priorità – spiega Solipaca – è di incidere sui comportamenti». Quindi spazio all’empowerment culturale verso i temi della salute e degli stili di vita, da attuare nelle scuole. Ineludibile la lotta contro la povertà e la deprivazione, che deve essere un obiettivo di tutte le politiche di welfare «anche per migliorarne l’efficacia, vista la stretta relazione tra la condizione economica e la salute». E poi, sottolinea il direttore dell’Osservatorio, «bisogna tarare meglio il finanziamento alle regioni». Ora infatti chi sta peggio riceve meno e serve una divisione del Fondo sanitario più coerente con i bisogni di salute della popolazione. «Non è plausibile – si legge nelle conclusioni dello studio – che regioni come la Campania e la Calabria ricevano minori finanziamenti, pur denotando condizioni di salute peggiori di altre regioni».
Contro le code strutture in rete e fasce di priorità
Altra emergenza: le liste d’attesa, un tema ancora lontano da una soluzione soddisfacente. L’opinione dell’Osservatorio è che «occorra mettere in rete tutte le strutture, ospedaliere e territoriali, e governare centralmente gli accessi in base all’appropriatezza degli interventi e all’urgenza degli stessi».
Infine il rebus della sostenibilità economica delle cure. «Si parla sempre più spesso di fondi sanitari privati e forme di welfare aziendale in grado di affiancare lo Stato», sottolinea Solipaca, ma il dibattito è poco chiaro. «Questa suggestione, se da un lato, potrebbe rappresentare una facile soluzione per il futuro – rileva l’Osservatorio – dall’altro apre interrogativi sui quali vale la pena di riflettere». «Se per sanità integrativa – conclude Solipaca – si intende quella prevista dalla Riforma Bindi, quindi con una mission realmente complementare e con i fondi che integrano tutte quelle prestazioni sanitarie non comprese nei Lea, è un discorso condivisibile». Altre valutazioni sono dedicate dall’Osservatorio all’introduzione di forme assicurative sanitarie «che nascerebbero con la finalità di intermediare i 35 miliardi di spesa sanitaria privata ed eventualmente sostituire, almeno in parte, una quota di quella che attualmente è a carico della finanza pubblica e della fiscalità generale». Un’opzione che deve fare i conti con diversi effetti collaterali: premi elevati per i cittadini più a rischio, fenomeni di selezione avversa, con l’esclusione dalla copertura assicurativa di alcune tipologie di persone, come anziani e malati gravi. E di fatto «un’assistenza sanitaria di qualità differenziata a seconda dei premi assicurativi che le persone sono in grado di pagare» o tra lavoratori coperti o meno da forme di welfare aziendale. «In altre parole, l’introduzione di fondi sanitari di natura sostitutiva – continua l’Osservatorio della Cattolica con molta nettezza – finirebbe per acuire le forti disuguaglianze sociali di cui già soffre il settore».
Principio di solidarietà al bivio
Insomma il nodo è come sempre politico. E al centro del dibattito non è solo la sostenibilità economica dell’assistenza sanitaria ma «il principio di solidarietà che ispira il nostro welfare». A contrapporsi sono da un lato «gli interessi delle fasce di popolazione insofferenti per la crescente pressione fiscale» dall’altro le fasce sociali più deboli «che sperimentano peggiori condizioni di salute e difficoltà di accesso alle cure pubbliche». «Per questi motivi – conclude lo studio – sarebbe auspicabile rivedere i criteri di esenzione dalla compartecipazione alla spesa sanitaria e di accesso alle cure e intensificare gli sforzi per combattere l’elevata evasione fiscale che attanaglia il nostro Paese e mina la sostenibilità dell’intero sistema di welfare state».
Il Sole 24 Ore sanità – 19 febbraio 2018
