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Ticket e medici, così cambia la sanità. In autunno via alle prime misure con un ddl delega per professionisti e dirigenti

sanita tagli e modifichea cura di Barbara Gobbi, Rosanna Magnano e Roberto Turno, il Sole 24 Ore. Obiettivo: salvare il soldato Ssn. Con una dote in tre anni di 337 miliardi e una raffica di misure destinate a rivoluzionare profondamente non solo l’assetto organizzativo del servizio sanitario pubblico, ma anche a rifare il look ai servizi per i cittadini. Possibilmente in meglio, sempreché i finanziamenti siano sufficienti e le regioni facciano per intero la loro parte. Il «Patto per la salute 2014-2016» è ormai ai nastri di partenza. E non sarà una passeggiata: ospedali a dieta, assistenza territoriale da “fortificare”, accesso ai farmaci che tra revisione del Prontuario e innovatività riserverà non poche sorprese, organizzazione del personale che cambierà pelle anche per i percorsi di carriera.

Ma ci sarà anche una prima rivoluzione dei ticket e delle esenzioni, con una riforma da preparare già per fine novembre puntando su condizione reddituale e composizione dei nuclei familiari, ma non ancora sull’Isee. La riforma arriverà in cento tappe, con una raffica di provvedimenti attuativi. I risparmi resteranno nel Ssn, ma il Governo per ragioni di cassa potrà stringere i bulloni e tagliare ancora. In quel caso, il «Patto» andrà ridiscusso.

La nuova sanità riparte dai ticket. Dai medici di base, ai farmaci e agli ospedali: in vista un mix di tagli e razionalizzazioni

Da una parte un budget da 337 miliardi per tre anni, dall’altra un rosso da 25 miliardi accumulato negli ultimi sette anni. Sul tavolo la promessa che i risparmi realizzati resteranno nel sistema, nel cassetto la certezza (e il terrore) che, se ne avrà bisogno, via XX Settembre (dunque, l’Economia) userà ancora la scure per fare cassa tagliando sulla salute degli italiani. Anche se poi, in quel caso, l’intesa andrà ridiscussa. Eccola, la partita doppia che il «Patto per la salute 2014-2016», faticosamente incassato dopo mesi e mesi di trattative tra Governo e regioni, porta con sé. Una sfida nella sfida, l’ultima spiaggia per tenere insieme quel che si può incollare dell’universalità ancora possibile dell’assistenza sanitaria pubblica. Che porterà con sé anche la riforma dei ticket, con un’ipotesi sul tappeto già per fine novembre puntando per il momento solo sul reddito e la composizione delle famiglie, ma non ancora sull’Isee.

Perché è sotto il segno della «sostenibilità» del Servizio sanitario nazionale e del Welfare futuribile, che si giocano le partite decisive a cui il «Patto» è chiamato – con urgenza – a dare risposte. Con un carnet di impegni che toccano da vicino gli italiani. Li toccano nella pelle viva, nelle loro aspettative di salute e di cura, soprattutto in un Paese che invecchia precocemente a ritmi da record mondiale. E tanto più la sfida è grande, quanto più la crisi sociale ed economica dell’Italia non accenna in alcun modo a piegare la testa tra disoccupazione che cresce, giovani senza un futuro e, per quanto riguarda il bisogno di assistenza, sempre più cittadini (fino a 9 milioni, si azzarda) che ritardano o addirittura evitano di curarsi perché non possono più pagare di tasca propria. Un dato, questo, che deve invitare tutti a guardare oltre le filosofie troppo spicce: perché segno di un’assistenza troppo differenziata tra regioni che danno di più ed altre, dal Lazio in giù, dove l’assistenza diventa sempre più una meteora tra tagli a cure e servizi che, complice anche la necessità di rientrare dai mega deficit del passato, stanno mettendo in ginocchio i sistemi sanitari regionali. Come i loro cittadini e le imprese, sottoposti a mega addizionali Irpef e super Irap. Super tassazione e mini assistenza: segno di un’Italia spaccata in due come una mela. Il fatto che per più della metà degli italiani (il Sud in cima) la sanità locale sia commissariata o sotto tutela, è la spia più evidente del disagio sanitario nazionale.

Non a caso su questo impervio crinale il «Patto» vorrebbe gettare miliardi di tonnellate di sabbia per rendere meno scivoloso un percorso che altrimenti condannerebbe al default, oltreché anzitutto la salute degli italiani, la tenuta finanziaria del Ssn. Perché le sfide da vincere nella reingegnerizzazione del sistema, sono tante e all’apparenza impossibili. La rete ospedaliera da rivedere, tra riduzione dei posti letto e conversione (quanto meno) degli ospedaletti, ma anche con la sistemazione, la costruzione e la messa in sicurezza delle attuali strutture: come dire servono investimenti e nuove idee per finanziarli. Allo stesso tempo, altra faccia della medaglia, c’è in pratica da costruire ex novo soprattutto in alcune regioni – sempre le stesse, le più arretrate e indebitate del Sud – la rete dell’assistenza territoriale, alternativa tutta da costruire all’ospedale “cura tutto”. C’è poi l’attenzione nuova da dedicare alla farmaceutica. E ci sono gli interventi attesi con una delega per ridefinire – anche con prevedibili sacrifici – ruolo, percorsi di crescita ma anche di standard del personale. Non manca perfino un «Patto» a parte per la sanità digitale. E i Lea (livelli di assistenza) da riscrivere entro l’anno. E i ticket da rivedere, come detto.

Tutto da fare di corsa. Con un centinaio di adempimenti da portare all’incasso in un percoso non esattamente agevole. A cominciare dal riparto tra le regioni dei quasi 110 miliardi – con simil costi standard – per quest’anno. Peccato che i governatori non siano affatto d’accordo. Come forse non lo saranno quando la spending busserà alle loro porte anche per la sanità. Se busserà davvero.

Minori vincoli nella gestione del personale. Ddl delega entro ottobre

Dopo anni di stretta sulle spese per il personale sanitario, che hanno avuto ricadute pesanti sulla stessa possibilità di accesso all’assistenza da parte dei cittadini, dal Patto arriva ora una prima boccata d’ossigeno. Anche se la ventata di novità non lascia dormire tranquilli gli operatori.

Il disegno di legge delega che andrà elaborato da un tavolo politico entro il 31 ottobre «apre» infatti alla valorizzazione delle risorse umane nel Ssn. Senza che ciò comporti, tuttavia, l’impegno di nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica. Lo stesso principio dell’accesso delle professioni sanitarie al Ssn va letto in controluce: i medici, che negli ultimi mesi hanno levato barricate verso i possibili “sconfinamenti” di infermieri e tecnici nella loro sfera d’azione professionale, sono in allerta. C’è poi l’incognita flessibilità: il ddl delega in arrivo dovrà disciplinare lo sviluppo di carriera, ma introducendo nelle attività professionali e nell’impiego del personale una flessibilità ancora tutta da definire. Ultimo punto, la definizione di «standard di personale per livello di assistenza», per determinare il fabbisogno di professionisti a livello nazionale. Fabbisogno che – si spera – sarà adeguato alle esigenze di cura dei cittadini.

Sempre nell’ottica della valorizzazione delle risorse umane, il Patto allenta però i lacci in tema di contenimento delle spese per il personale. Le regioni con i conti a posto d’ora in poi saranno tenute a rispettare il vincolo fissato dalla spending review di Tremonti – spesa 2004 meno l’1,4% – non più entro il 2015, ma con gradualità entro il 2020. E nel frattempo lo stesso parametro di riferimento sarà rivisto.

Uno spiraglio si apre anche per le otto regioni in piano di rientro, che vedranno cadere il blocco automatico del turnover a partire dalla fine dell’anno successivo alla prima verifica positiva dei conti.

Buone notizie, queste ultime, per i cittadini che in questi anni hanno visto un progressivo calo della disponibilità dei camici bianchi, tra l’altro sempre più esposti a turni di lavoro serrati e al rischio burnout. A scapito di una gestione ottimale del rischio clinico e con la conseguente grande fuga delle assicurazioni dalle corsie. Intanto la domanda di assistenza non cala e le liste d’attesa restano un tallone d’Achille. Nel 2013 la spesa out of pocket (di tasca propria) delle famiglie resta molto alta, pari a circa 27 miliardi. Per non parlare, poi, del ricorso alle cure in intramoenia: gli ultimi dati dell’Osservatorio nazionale sull’intramuraria confermano una spesa pro capite media di 20,7 euro, esattamente come quella dell’anno precedente. In generale è tutta l’intramuraria a non perdere terreno, malgrado la crisi o forse proprio a causa di essa. Quello che ancora resta sulla carta è l’attuazione del decreto Balduzzi che prevede tra l’altro la ricognizione degli spazi interni alle Asl per favorire il «rientro» dei professionisti, che fino a oggi hanno operato all’esterno.

Per la prima volta, infine, l’umanizzazione delle cure entra in un’intesa istituzionale. Il programma annuale da predisporre prevede la formazione del personale e progetti di riorganizzazione in cinque aree strategiche: area critica, pediatria, comunicazione, oncologia, assistenza domiciliare.

E a dare i voti saranno i cittadini, grazie all’impego di strumenti sistematici di valutazione della qualità percepita.

Il Sole 24 Ore – 4 agosto 2014 

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